質控方案(范本16篇)_質控方案
發布時間：2021-11-04質控方案(范本16篇)。
? 質控方案 ?
一、前言
在當今社會，醫療質量安全已經成為一個備受關注的問題。尤其是在中小型醫院，由于受到各種外部條件的限制，難免會出現各種質量問題。因此，醫院質控的重要性不言而喻。而醫院質控年度總結作為醫院質控的重要環節，更是對醫院質控工作取得成果的總結和回顧。在此，筆者簡單介紹一下醫院質控年度總結。
二、醫院質控年度總結的定義
醫院質控年度總結是指醫院質量質量管理部門針對醫院的各項醫療行為、質量指標、醫療技術、設備管理、醫療安全等方面進行全方位的評估，采用科學的方法和手段全面、客觀反映醫院質控工作的成果和不足，梳理醫院工作中存在的問題，提出醫院的改進措施和發展方向，以保證醫療質量的穩定提高。
三、醫院質控年度總結的目的
醫院質控年度總結是醫院質控管理體系建設中的一個重要環節，它的目的就是對醫院質量控制各個方面進行全面、科學的評估，以審核、評價、監督、提高醫院的質量安全水平，促進醫院內部管理質量的不斷提高。具體包括以下幾個方面：
1.總結醫院質控工作取得的成績，為醫院的發展提供參考。
2.發現和分析醫院內部存在的質量問題和管理問題。
3.提出有效的改進措施和擴大醫院的品牌知名度。
4.增強醫院的教育與指導作用，讓醫務人員充分了解質量管理體系，做到尊重規則、遵守標準，不斷提升醫療技能與水平。
四、醫院質控年度總結的內容
一般而言，醫院質控年度總結主要包括醫院整體業務運營情況、各項指標的整體情況、工作總評等幾大部分:
一、醫院整體業務運營情況
醫院整體業務運營情況是醫院質控年度總結的核心內容，這一部分涵蓋了醫院的全面評估，能夠很好地體現醫院的整體水平，并為今后的發展規劃提供重要數據。該部分的具體內容一般包括：
1.醫院概況：綜述醫院的歷史、設備、規模、部門及崗位設置等情況。
2.醫療設施管理：總結醫療設施管理情況，包括設備保養、維修、管理和設施合理利用等內容。
3.醫療質量管理：評價醫院醫療質量管理各個方面情況，包括門診和住院的各個環節的工作質量、醫療操作規范性等方面。
4.醫療安全管理：總結醫院的醫療安全管理情況，包括安全管理制度制定、醫療事故的應急處置等方面。
5.醫療財務管理：總結醫院的財務管理情況，包括收入、支出、財務管理制度制定等方面。
二、各項指標的整體情況
各項指標的整體情況是醫院質控年度總結的重要環節，主要內容是全面評估醫院各項指標，能夠高效客觀的反映出醫院在各個方面的變化，具體內容包括：
1.醫療工作：包括門急診人次、住院人數、手術次數等。
2.醫技工作：包括各項檢查、檢測和治療的次數、費用、質量等情況。
3.人員力量：包括醫療人員的學歷、專業方向、從業年限等信息。
4.經濟效益：包括醫院的財務收支情況、收入、外部資金投入等等。
5.醫療裝備與設備管理： 包括醫療器械和醫療設備的配備及管理等情況。
三、工作總評
工作總評是醫院質控年度總結的最終環節，主要目的是總結各項工作的優缺點，提出改進措施和未來的發展方向。具體包括：
1.工作成果總結：總結醫院質控工作的成果及其相關數據，體現醫院發展的概括情況。
2.問題與不足：分析醫院質控管理過程中存在的問題、不足及原因。為解決問題提出具體的改進和完善建議。
3.醫院質控改進措施：針對醫院質控管理過程中出現的問題和不足，提出新的改進措施，以便更好地提高醫院的醫療質量和服務水平。
四、總結
醫院質控年度總結是醫院日常管理各個方面的全面評估，是認真總結我院的優缺點，找出存在的問題和瓶頸，制定有效的解決辦法，達到提高醫療質量和服務水平的重要途徑?；顒涌偨Y期間，醫院工作人員或質控部門人員要嚴格按照規定的標準進行評估，保證醫院質控年度總結的可信度和有效性，加強醫療質量管理，提高醫院的醫療質量和服務品質，順利推進醫院內部的各項醫療行動的平穩運行，為居民的健康保駕護航。
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xx年質控科工作總結一年來，在院領導的正確領導下，在各相關科室的全力配合和協助下，質控科按照醫院的各項工作安排，根據自身工作職責和工作實際，較好的完成了各項工作任務，現總結如以下：
一、成立醫療質量管理委員會定期召開醫院質量管理委員會議，對全院醫療質量進行全程監控，根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質量整改建議、推動持續改進。
制度屬于企業的硬性管理，任何成功的企業無一例外的有其嚴格的規章制度。長天公司從無到有，從當初的三兩人到今天的上百人，規范各項經濟行為已日益成為企業管理的主題。在過去的一年中，財務部相繼出臺了關于財產管理、合同簽定、費用控制等方面的規章制度。為完善公司各項內部管理制度，建設財務管理內外環境盡了我們應盡的職責。
二、建立健全醫療質量管理規章制度。對質量管理制度職責進行進步一的規范，制定相應的規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。
三、認真完成績效考核。在業務院長帶領下，組織相關考核人員對全院行政管理、醫療質量進行全面考核，指出存在的問題和不足，將考核結果全院通報，并納入本季度科室的績效考核中。通過對各科室的考核進一步細化，使我院的醫療質量進一步提高，工作作風有了明顯改進。
四、加強病歷質量管理。每月對各科運行病歷及終末病歷進行缺項、漏項、內涵質量等方面評審，落實全院CD型病歷的院控，對于不合格病歷及時反饋相關科室，令其及時修改，堅決杜絕丙級病歷出現。落實錯層次質控。1、院級質控，參與行政查房。2、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣罰獎金。3、聯合臨床醫技進行整改。依據藥劑科的處方點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。雖然做了以上工作，但還存在不足之處，如病歷內涵質量普遍不高，在今后的工作中我們要繼續努力，和各科室及時溝通，做好協作，使我院的質量管理不斷趨于正規，醫療質量進一步提高。
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1. 跟蹤航空頭程，維護TMS系統，及時發現在途異常和時效延遲，并督促空運承運商改善，;
2. 監控倉庫直發快遞或小包在途情況，反饋批量在途異常和時效延遲，并督促承運商改善;
3. 協調倉庫和直提承運商，保證貨物轉交時效;
4. 向渠道開發反饋渠道運作情況并提出渠道變更建議，向空運訂艙反饋合理化建議;
5. 向客服搜集渠道服務異常情況，監督承運商改善;
6. 經驗知識庫維護，渠道質量管理流程梳理;
7. 接受公司指標體系考核，對快遞時效指標及服務指標負責，完成領導安排的臨時任務。
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患者安全是全球關注的重要問題，提高醫療安全必須關注系統改進，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時、安全、有效的服務，建立一個更安全的醫療系統，促使全院醫療質量持續改進，按照質控辦三年規劃及質控辦崗位職責，結合20xx年質控工作的經驗，現制定20xx年工作計劃如下：
1、在思想認識及行動上始終保持和院黨委高度一致，在院長和醫院質量管理委員會的領導和醫院信息化的技術支持下，制定前瞻性質量改進計劃，關注醫院各層面質量檢測數據收集，并將分析結論反饋到相應部門。
全程、全部的全面質量管理工作。
3、建立全院不良事件及意外事件管理監測工作，進行根源分析后反饋到相應部門，指導下步質量改進工作。
整合、查實、匯總、上報、反編輯各層面質控情況，根據考核情況編寫《信息通報》報送醫院質量管理委員會審核后發送全院，每月一期，達到反饋各層面質控信息、報道記錄醫院本月重大活動、宣傳各科新項目新技術新理念的目的。
存在問題、整改落實情況向院領導及相關科室進行匯報;對其中存在的主要問題、一些影響醫療質量的關鍵環節和不安全因素進行分析，提出改進意見，防患于未然;對本季度發生的醫療、護理糾紛、缺陷，進行討論、分析、評價，提出整改措施;院長對同一問題連續三次整改未改進的科室負責人或當事人進行質詢，同時表揚獎勵好的.，批評處罰差的。
走出去”的方式，每年組織1--2次質量管理教育培訓活動，進行質量改進和安全理念的職業化培訓，從而引導全員的臨床警訊與風險防范意識，強化質量和安全意識。
合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫囑規范及護理文書記錄，尤其是臨場路徑和抗菌藥物的合理使用等重點環節加大質量管理，并將存在問題向醫務科、護理部及相應科室進行實時反饋和定期反饋。
審核、計算各臨床科室及行政后勤財務人員的綜合目標考核得分報院長審定后送財務科，作為發放績效工資的依據。
協調職能部門對各科室的考評工作。
在分析、使用，提供在結構、流程和結果方面的可比性資料，發現質量改進機會，為優化醫院系統改進，保障醫院醫療安全，提升醫院服務品質而不懈努力!
? 質控方案 ?
一、
病案質控工作是醫院管理和醫療質量管理的重要組成部分，對于提高醫療服務質量、保障患者安全具有至關重要的意義。通過本文對病案質控工作的總結，旨在總結過去一段時間的工作經驗和效果，并提出進一步完善病案質控工作的建議，以更好地服務于醫院和患者。
二、工作回顧
1. 病案歸檔管理：我們通過建立完善的病案歸檔管理制度，按照國家和行業相關標準進行分類、整理和維護工作。通過定期的病案歸檔排查，保證病案的完整性和準確性，有效提高了病案質控的效果。
2. 病案編碼審核：我們在病案編碼審核方面，加強了對編碼人員的培訓和監督，提高了編碼的準確性和規范性。采用現代編碼工具、專業編碼軟件進行輔助編碼，有效提高了病案編碼的效率和質量。
3. 病案質量評價：我們制定了科學的病案質量評價指標和評價體系，并按照一定周期進行病案質量評價工作。通過對病案質量的評價，及時查找和發現存在的問題，采取相應的改進措施，有效提高了病案質量。
4. 病案質量學習和培訓：我們注重病案質量的學習和培訓工作，在每月的質控例會上安排相關培訓課程，并組織醫務人員參加培訓班等學習交流活動。通過不斷提高醫務人員的專業知識和技能，提高了病案質量控制水平。
三、工作亮點與成效
1. 提高病案質量：經過我們的不懈努力，病案質量得到了明顯提升。病案信息的準確性和完整性得到了有效保障，病案編碼的規范性和統一性得到了有效提高，大大降低了病案質量問題的發生率。
2. 提高醫院管理效率：通過推行病案質控工作，我們加強了對醫院各個環節的管理，建立了科學的管理制度和工作機制。病案管理的規范化和流程化，提高了工作效率，縮短了病案處理時間，提高了醫院的管理效率。
3. 促進醫療服務質量提升：病案質控工作不僅僅是對病案本身的質量進行控制，更重要的是通過病案質控工作，我們發現了醫療過程中存在的問題和缺陷，及時進行改進和優化，提高了醫療服務的質量和安全性，提升了患者滿意度。
四、存在的問題與不足
1. 缺乏專職質控人員：由于質控工作需要耗費大量的時間和精力，目前仍然存在質控人員不足的問題。我們需要進一步加大質控人員的培養和引進力度，建立健全專職質控隊伍，提高質控工作的專業性和水平。
2. 病案質控信息化建設不夠完善：目前質控工作主要還是依賴傳統的手工操作，信息化建設程度不高。我們亟需加大質控信息化建設的力度，推行病案質控信息系統的應用，提高工作的效率和質量。
五、展望與建議
1. 加強質控人員的培養和引進：應進一步加大對質控人員的培養和引進力度，建立健全專職質控隊伍，提高質控工作的專業性和水平。
2. 推行病案質控信息化建設：應加大質控信息化建設的力度，推行病案質控信息系統的應用，提高工作的效率和質量。
3. 加強與臨床科室的協作和溝通：質控工作需要與臨床科室緊密合作，充分了解病案數據的來源和實際情況。應加強與臨床科室的協作和溝通，形成工作合力，共同提高病案質量和醫療服務質量。
通過總結過去一段時間的病案質控工作，我們認識到病案質控工作對于醫院管理和醫療質量管理的重要性。希望通過今后的努力和改進，進一步提高病案質控工作的效果和水平，為更好地服務于醫院和患者做出貢獻。
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日子如同白駒過隙，不經意間，我們的工作又進入新的階段，為了今后更好的工作發展~ 是時候開始寫計劃了。以下小編在這給大家整理了一些科室質控工作計劃，希望對大家有幫助！
科室質控工作計劃篇1
醫院小兒內病區 20__年科室護理質控計劃：
20__年兒科病區為加強護理質量管理，保障患兒安全，促進護理質量持續改進，根據護理部及科室20__年工作計劃及目標，特制定科室護理質控計劃，具體內容如下：
1．由護士長全面負責科室護理質量管理。
2．完善護理質控組織體系，重新調整一級質控分組及各組護理質控成員，加強質控員質控。
3．各質控小組按照質控月計劃，每周對照質控檢查標準自查，至少1次，發現問題及時反饋、通知責任人整改，并進行持續質量改進。
4．護士長每月初組織召開科室質量分析會，并對本月出現的問題進行原因分析，并制定整改措施，每月護理質控持續改進月總結及科室護理質量管理目標完成情況于下月5號前上報護理部。
5．及時進行科內發生的護理不良事件分析討論并進行整改。
6.病房管理組成員：…...每周協助護士長根據質控周計劃完成質控。
7．病房管理組每月完成護理管理目標：責任護士對病人病情掌握率>95%，分級護理合格率>95%?；颊呓】到逃采w率100%.
科室質控工作計劃篇2
為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：
一、強化思想認識，持續發展
科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。
二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日確診率≥90%
4、術前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷
12、醫療設備，儀器完好率≥90%
13、急救儀器，藥物完好率＝100%
14、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。
4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。
5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。
6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度
1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。
2、患者術前病情的評估的重點范圍
3、手術風險評估
4、術前準備
5、臨床診斷、實施手術方式
6、明確是否需要分次完成手術等。
7、檢查病歷記錄情況
8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。
7月份：
①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。
②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。
8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。
11月份：手術分級動態管理、考核、授權等
12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。
三、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。
科室質控工作計劃篇3
護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部工作計劃，制定護理質控計劃以保證護理質量持續改進：
一、護理質量的質控原則：
實行院長領導下的護士長――全體護士的二級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理。
二、護理質量管理實施方案：
（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等。
（二）建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍。
1、繼續實行以護士長――科室質控員的二級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的。整改效果追蹤
3、成立危重病護理搶救小組。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。
5、完善護理質控制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態
8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。
科室質控工作計劃篇4
護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理工作計劃，制定本計劃：
一、護理質量的質控原則
實行分管院長領導下的質量管理監控體系，全面組織落實護理質控措施，加強專項檢查、督導、整改，達到護理質量持續改進，確?；颊甙踩?。
二、護理質量管理實施方案
（一）補充完善護理質量、安全管理體系，培養一支素質良好的護理質量管理隊伍。
（二）進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善護理規章制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如特、一級護理；基礎護理；消毒隔離；護理文件的書寫；供應室、手術室、患者十大安全目標等質量評價標準；修訂護理技術操作流程。
2、組織護士學習規章制度、新標準、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力、加強護士安全意識、全員質量管理意識。
3、發揮護理部、科室二級質量監控小組及護理骨干的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行科室平時檢查與護理部督導相結合，重點與全面檢查相結合的原則。護理部每月召開護理質量分析會一次，對每月護理質量檢查情況通報，分析發生原因，提出整改辦法。
4、把每月質量分析會存在安全隱患問題作為下月質量檢查重點內容，加大檢查、督導力度，注重實際整改效果。并有檢查記錄、分析、評價及改進措施記錄
5、加強重點環節，重點時段的管理：如合理排班、交接班、夜班、節假日、新上崗人員的科學管理。
6、做好危重病人、大手術后病人的基礎護理與?？谱o理，加強健康教育，提高病人生活質量。
7、組織學習《患者十大安全目標》，制定質量評價標準，每月進行對十大安全目標內容進行檢查、督導；對跌倒、壓瘡等高危因素進行不間斷的評估，及時跟進護理措施。
8、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。
9、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。
（三）加強護士業務技能培訓，確?；颊甙踩?/p>
1、成立科室護理質控小組，質控人員對基礎護理、?？谱o理、消毒隔離、急救藥品等定時進行檢查和分析
2、護理部派專人負責護理技能培訓工作、擬定年度各層級護理人員培訓工作計劃，采取先示教、后科室護士長組織培訓，護理部抽考和必考相結合的原則。
3、護理部按照“三基綜合醫院評審標準實施細則”，每月組織1—2次護理理論學習，并進行考核，注重規章制度在臨床工作中的落實。每月召開科室質控小組會議和護士會議，對科室自查和護理部檢查發現的問題進行分析整改。
4、每月進行護理行政查房，尤其對重點病人管理、分級護理、精神病行為的安全管理等進行重點檢查，發現問題及時分析原因、整改后進行評價。責任護士及護士長每周跟科主任或主診醫生至少查房一次，以及時發現護理隱患。
5、組織科內護士進行應急模擬演練與考核，使護士提高應急能力，提高搶救質量。
6、加強對低年資護士、輪轉護士的帶教與考核，按時完成培訓計劃，以提高護士的專業水平。
7、不斷督促保潔工搞好病人衛生，加強對護工、保潔工精神科知識的教育，提供他們對精神科安全管理的認識。
8、不斷了解病人及家屬對護理工作的滿意度，出院后進行電話回訪。每月召開工休座談會，收集病人的意見和建議，及時反饋討論整改。
9、加強?？谱o士培訓與護士進修：擬定8名護士參加傷口、康復、重癥、新生兒等專業的?？谱o士培訓。選3~4名護理骨干到省醫院、華西醫院進修學習3月。
科室質控工作計劃篇5
根據20__年醫院、護理部及科室發展工作、目標，現制定本年度消化內科護理質控計劃。
一、科室三級護理質控管理
（一）以護士長一護理骨干一質控員組成科室護理質控網絡，落實科室三級質控管理。成立六個護理質控小組，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結分析，以及可行性的改進措施及培訓計劃。
（二）各質控小組培訓科室人員檢查標準與評分細則，尤其組長做好傳幫帶作用，協助護士長做好監督和指導工作，各聯絡員發揮上傳下達的作用，共同做好護理質控工作，護士長定期對聯絡員進行標準考核。
（三）護士長每月組織召開“護理質量分析會議”，各質控組負責人將對上個月存在問題進行總結提出并集中討論，全科討論提出整改措施，將會議內容記錄到“護理質量分析會議”中，未參加者一周內自行閱讀并簽名，做到全員知曉。
二、科室各質控小組具體工作計劃
（一）護理安全管理組：
1、制度執行：
（1）繼續組織學習各項核心制度及應急預案，并將制度及預案放置在方便查閱的地方，便于經常學習和查閱；
（2）實行首問負責制，患者有問題及時解決，不可推脫；
（3）嚴格三查七對，雙人核對執行醫囑；
（4）醫囑班班查對，錯誤醫囑未查對發現，查對人與處理人承擔同樣的責任；
（5）及時發揮總查對醫囑的監督作用，每周護長總查對2次，醫囑內容全面查對；
（6）嚴格執行醫囑處理流程，非搶救時間不執行口頭醫囑，督查管理到位；
2、跌倒、壓瘡：
（1）根據跌倒、壓瘡評估制度及時正確的進行評估，要有持續的追蹤；
（2）對于科室的高危人群及高危環節進行監測，及時發現，及時處理；
（3）組長每日對科室患者的跌倒及壓瘡評分進行質控，對下級護士做好指導；
（4）發生跌倒或壓瘡時，有應急預案，知曉如何處理及上報；
3、不良事件：
（1）培訓不良事件報告處理制度，不良事件類別；
（2）掌握不良事件報告及處理流程；
（3）護士上報的不良事件，護長要及時進行審核，確定分級及分類，幫助護士分析原因，進行科室內整改；
（4）做好科室安全文化建設與宣傳工作，定期進行安全警示案例學習或小講課，培養護士風險意識及防范意識；
質控員每周按要求完成質量查檢表內容，每月底做好數據匯總，總結護理安全管理存在的主要問題，并分析原因、提出整改措施，整改措施經護士長同意后通知全員知曉，由質控員追蹤整改措施落實情況。
（二）護理文書組：
1、組織學習培訓護理文書相關制度，并進行考核；
2、體溫單無漏項，心電監護使用及危重癥患者的心率、呼吸、大便次數，須與護理記錄單符合；
3、醫囑單要及時執行確認，無漏簽；
4、護理記錄要求病情描述簡明通順，運用醫學術語，重點突出，記錄及時，與病情相符，有特殊用藥、治療及病情變化時要及時準確地記錄；
5、責任組長每日下班前質控個小責班護理文書，發現問題及時告知并糾正；
6、NP班每日質控5份護理文書，并登記，晨會時進行交班，引起護士注意；
7、患者出院時責任班對文書進行初步質控，對于明顯的錯誤及時修改，告知責任人；
8、每月由質控組人員至少抽查5份病歷，進行整體的督查，如發現有書寫記錄存在問題，及時組織科內人員進行討論、分析原因，提出整改措施，并有記錄。檢查結果與個人行為考核掛鉤，護理書寫各方面較好者由護士長在護士會上給予表揚；
要求每日有質控記錄、整改及追蹤，由NP班護士每日至少查閱5份病歷，并進行登記。質控員每周按時完成護理文書查檢內容，每月底做好數據匯總。
（三）藥品（含用血）管理組：
1、藥品分類放置、專人管理、專冊登記；
2、A6班每天進行藥品清點，保證藥品基數及質量；
3、藥品管理員每月定期清點藥品種類、數量，如有沉淀、變色、近效期、標簽模糊等情況，及時給予更換；
4、藥品根據種類和性質，如內服、外用、針劑分類放置，標志明顯，每日檢查，相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑不得混放，對包裝相似、藥品相似、一品多規或多劑藥品的存放有明顯的警示標志；
5、高危藥品按高危藥品管理制度執行，有專門的存放區域、標識、儲存方法正確；
6、急救藥品處于備用狀態，定期檢查記錄、交接登記完整；
7、培訓安全用血相關制度；
8、組織培訓發生輸血反應時應急預案，做到人人知曉；
每日A6治療班護士對高危藥品進行查對，在瓶簽、輸液卡上蓋“防外滲”高危章，輸液瓶上貼紅色提示帶、使用“高危藥品巡視卡”夾在紅色輸液牌上，責任護士至少每小時巡視一次，以保證用藥安全?？剖一颊咝枰斞獣r由A6班護士負責取血、每周對取血箱進行清潔消毒。質控員每周完成藥品、輸血查檢內容，每月底做好數據匯總。
（四）急救藥械管理組：
1、搶救車標識清楚，五定管理，按要求進行封車，做好登記；
2、搶救車內藥品在有效期內，質量合格，各種物品在有效期內；
3、各種器械完好，處于應急狀態，氧氣袋氣量充足；
4、所有急救藥品、物品用后及時補充；
5、搶救車交接登記本交接無漏項，護長每周查檢一次；
6、搶救車管理員定期組織培訓搶救車內藥物的使用方法，作用及副作用；
7、儀器設備分類放置，清潔整齊，編號管理，各班每日對儀器設備進行清點交接；
8、儀器設備管理員定期組織培訓儀器設備使用方法；
9、儀器設備故障時有應急預案及措施，做到全員知曉；
每日A5主班護士對搶救車、生命支持類儀器進行檢查登記，質控員每月至少一次定期急救藥械進行檢查，避免科室出現過期藥品及損壞急救器械，保證急救器械100%完好，處于備用狀態。
（五）優質護理管理組：
1、護長排班體現能級對應，實現彈性排班，護士知曉人力資源彈性調配方案；
2、落實管床責任制和床邊工作制，各責任班分管一定數量患者，實行整體護理；
3、病房環境整潔安靜，如發現問題及時進行整改；
4、護理人員著裝規范，文明用語，熱情接待患者；
5、護士知曉優質護理的內涵及目標；
6、科室提供便民服務措施，如：一次性水杯、紙巾、針線盒、微波爐等；
7、基礎護理：
（1）晨間護理要求做到床單位整潔、平整，床頭柜物品整潔，凳子定位整齊，由責任護士負責；
（2）引流管放置合理，固定正確，各種導管通暢、觀察記錄并符合要求，每周二、六更換，遵守無菌操作原則；
（3）口腔護理使病人口腔清潔、濕潤，保持口腔粘膜的完整性，每日1—2次；
（4）責任護士做到患者人人三短（指、指甲、須發短），六潔（頭發、口腔、皮膚、會陰、指趾、床鋪），床頭顯示器分級護理、飲食與醫囑相符，護理人員知曉病人的飲食要求，協助病人進食；
（5）護士長不定期檢查生活護理質量；
（6）皮膚、口腔黏膜、引流管等認真做好交接班，因交接不清楚發生缺陷，由接班護士承擔責任；
8、?？谱o理：
（1）組織培訓科室疾病的護理常規，按常規對患者進行護理；
（2）責任護士知曉患者“十知道”；
（3）責任護士及時準確對患者進行各種風險評估，并追蹤；
（4）根據患者病情不同階段能夠對患者進行健康教育；
質控員每月聯合醫生，組織患者開展公休座談會，做好會議記錄。每周完成優質護理查檢內容，每月底做好數據匯總，總結存在問題、分析原因并提出整改措施。
（六）護理培訓組：
1、護士知曉各自崗位職責；
2、按照各層級培訓計劃，組織學習培訓相關內容；
3、各層級護士有各自的導師進行指導、學習；
4、每月組織2次業務學習，培訓者做好PPT進行講解；
5、每月組織1次護理薩基查房或病例討論；
6、操作考核：
（1）按操作計劃完成操作培訓，每月定時由操作員進行基礎及?？撇僮魇痉叮?/p>
（2）操作員示范后，護長與操作員進行抽查考核；
（3）根據本科特點進行1—2次的急救技能培訓與考核；
（4）充分發揮每位護士的積極性和潛能，提升護理操作能力；
根據層級制定個性化的培訓計劃，定期完成各層級護士的培訓；制定年度業務學習計劃，每月2次。每月至少組織一次三級護理查房或病例討論，做好記錄。做好各項護理制度、基礎及專科護理技術操作、各類應急預案培訓與考核。
科室質控工作計劃篇6
20__年嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督?？剖覍嵤┤藤|量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。定期組織進行“三基”考核。加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書?？浦魅螢榭剖裔t療質量第一責任人，并確定住院醫師、住院總、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習1-2次，疑難病例討論每月一次。
（一）醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫療質量關鍵環節的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）護理及醫院感染管理
1．各班職責落實情況；
2．基礎護理符合率及并發癥發生率；
3．?？谱o理到位情況；
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5．護理文書書寫的規范性；
6．急救藥品、器械的管理；
7．醫院感染突發事件應急處理能力；
8．醫院感染散發病歷報告落實情況；
9．清潔、消毒、滅菌執行情況；
10．手衛生與自身防護落實；
11．抗菌藥物合理使用；
12．一次性無菌物品是否按規范使用；
13．多重耐藥菌的預防與控制；
14．醫療廢物的管理；
15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
二0一x年元月十日
科室質控工作計劃篇7
一、醫療管理工作
1、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。繼續深入開展醫院管理年活動，健全醫療核心制度，建立科學管理長效機制，完善醫院質量管理委員會、科室質量控制小組和各級醫務人員自我控制的三級質量控制體系，致力于醫療質量監控和考評，督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，進行全程醫療質量監控，進一步完善單病種質量控制，不斷提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，杜絕醫療事故發生。
2、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法執業，規范行醫，嚴格執行人員準入制度及技術準入制度，確保醫療安全。
3、以“病歷書寫規范手冊”為標準，規范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質量，爭取病歷優良率達95%，消滅不合格病歷。督促三級醫師查房制度、會診制度、首診負責制等各項醫療制度的落實，加強醫療環節質量監控，繼續完善各科質量控制量化指標管理，使醫療質量管理規范化、科學化。
4、加強急診科能力建設，提高急救應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、加強臨床實驗室室內質控和室內質控評價，提高臨檢質量。
6、嚴格執行衛生部制定的臨床用血規范，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
7、加強傳染病和農藥中毒報告卡管理，完善各項登記制度和報告制度，杜絕漏報現象。做好突發公共衛生事件的預防處理演練工作，開展急救隊伍的專業培訓，提高應急救護能力。
二、人員培訓及繼續教育
1、選送保健科、外科、婦產科、檢驗科、內科及護理等人員到區內、外進修學習，做好中、青年人才梯隊的建設及人才儲備，為婦幼保健發展打好人才基矗
2、繼續抓好在職教育工作，鼓勵職工進行繼續教育學習，邀請盛市（甚至全國）各級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫護人員業務素質。
3、繼續強化“三基”培訓，從嚴要求，全年考試考核各兩次，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。
4、對外出學習、進修、培訓人員建檔追蹤其業務技術應用推廣情況，做好繼續醫學教育學分登記，作為晉升的業務知識依據。
三、科研、教學
1、鼓勵各科積極申報科研項目。
2、繼續實行對開發推廣新技術和管理做得好的科室獎勵、有論文在公開刊物登載的個人獎勵。
3、聯系做好實習生帶教工作，計劃接收實習生和進修生80名左右，抓好帶教管理工作，做好崗前培訓。
4、臨床科室、保健科、藥劑科和檢驗科每年要有省級論文一篇、縣級二篇以上。其他科室要有縣級論文一篇以上。
醫院質控科工作計劃
一、一月份重點檢查醫囑單、體溫單質量，主要存在醫囑時間與執行時間完全一致，醫囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。
二月份重點檢查手術記錄，在手術記錄方面，存在手術護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續性，還有術前無健教，記錄缺少術前準備的觀察記錄，還有一些手術有術前醫囑，護理記錄沒有體現，或者術前未按手術患者記錄要求書寫記錄。
術后醫囑漏劃紅色封線，術后患者出現臨床癥狀，缺少連續性觀察記錄，禁食水無健教等。
三月份重點檢查輸血記錄，對手術記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應的觀察記錄。手術記錄存在不足的科室進行了整改。
四月份檢查了提示交班本及內科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節，總體情況還很好，內科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關疾病?？浦笇?，陽性癥狀的連續性觀察記錄等方面存在欠缺。
五月份重點檢查了危重、一級患者的護理記錄，優點：護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關的健教指導，記錄及時，體現患者病情變化；能將壓瘡危險因素評估分數記錄于護理記錄中。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況，記錄方面檢查前無健教，排尿缺少相關性狀描述，壓瘡評估小于12分，無皮膚的觀察記錄，還有漏簽名、日期，個別主觀評價性語言等情況。
六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結束后的觀察記錄，記錄過程詳細；放療病人有健教及觀察放療術后皮膚情況記錄。
二、一月份護理記錄組下發了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關于記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。
三、受培訓組的安排，給全院護士講課一次。
下半年繼續按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質量。
? 質控方案 ?
***中醫醫院
醫院感染管理質量控制年度活動計劃
為切實落實《醫院感染管理辦法》《醫療質量管理辦法》等法規規定，進一步加強醫院感染管理質控體系建設，完善質控指標，規范質控行為，提升質控能力和水平，保證醫療質量和安全，確?！搬t院感染管理質控工作推進年”扎實有效開展，制定本方案。
一、活動目標
以質量安全為中心，以問題為導向，圍繞醫院感染管理質量控制的薄弱環節，通過開展“醫院感染管理質控工作推進年”活動，建立健全醫院感染質控組織，制定完善醫院感染質控標準，提高醫院感染指標監測與分析能力，促進醫院感染防控能力提升，有效識別、管控、防范醫療安全風險，建立起上下協同、規范管理的醫院感染管理質控體系，切實保證醫療質量和醫療安全。
二、實施范圍
臨床科室和重點門診科室包括手術室、血液透析室、內鏡室、口腔科、**室、化驗室等相關科室。
三、活動內容
（1） 加強醫院感染管理質量控制機構建設。進一步明確醫院和科級質控組的職責和任務。不斷強化我院科室感染管理質控小組職責，責任到人，健全各項管理制度，全面建立“規范統
一、上下聯動、運轉協調”的運行機制。
（2） 規范醫療感染管理的質量控制。全院各科室要按照《河北省醫院感染管理質量評價標準（2019年）》（附后）和《中醫醫療技術相關**染預防與控制指南（試行）》，認真梳理和細化我院醫院感染管理質控要點，制定質控工作計劃，定期匯總和發布質控結果，持續改進存在的問題，不斷提升質控能力。
（3） 推進醫院感染管理信息化建設。逐步推進醫院感染管理信息化建設，實現與市級平臺的數據對接。醫院感染管理系統應至少包括國家下發的《麻醉等6個專業質控指標》《醫院感染監測基本數據集及質量控制指標集實施指南2016》中明確的監控指標。
（4） 加強醫療廢物的規范化管理。建立我院醫療廢物管理責任制，明確法定代表人為第一責任人，層層落實管理責任。嚴格按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》《醫療廢物分類目錄》《河北省醫療衛生機構醫療廢物管理規范（試行）》，切實做好醫療廢物的源頭分類、收集、暫存、轉運和交接登記；按要求實施院內生活垃圾分類管理，加強與醫療廢物處置中心及再生資源**單位的溝通銜接，堅決杜絕因醫療廢物和生活垃圾管理不當造成的傳染病傳播和環境污染等影響。
四、實施步驟
（1） 動員部署階段（2019年5月）。按照縣衛生健康局印發的《贊皇縣“醫院感染管理質控工作推進年”活動方案》，制定我院的具體方案，細化時間安排和具體措施，召開動員會，對全院醫務人員進行院感知識培訓，5月25日前完成報縣衛生健康局。
（2） 自查自糾階段（2019年5-9月）。各科室按照標準要求，先開展自查，不足之處立即改正，同時由主管院長組織院感科及相關科室負責人，對我院各臨床科室及重點科室的院感情況進行自查自糾，對存在的問題及時整改，認真分析我院感染管理質控工作現狀，健全完善管理組織，加強信息化建設，有計劃組織開展質控工作，促進評價標準在臨床活動全過程、全環節和全要素的有效落實。9月底前，將工作情況上報縣衛生局醫政處。
（3） 監督檢查階段（2019年10-12月）?？h衛生健康局對我院“醫院感染管理質控工作推進年”活動工作開展情況進行專項督導檢查，對醫院感染管理的重點部門、關鍵環節進行重點檢查，及時發現和糾正存在的問題，形成督導檢查情況報告，并迎接市衛生健康委的督導檢查。
五、工作措施
（一）加強組織領導。各科質控小組要充分認識做好醫院感染管理質控工作的重要性，切實加強組織領導，明確目標任務，認真組織落實。要將醫院感染管理的質量控制納入醫療質量管理范圍，加大人力、物力和財力的支持力度，有序推進“醫院感染管理質控工作推進年”活動順利開展。
（二）認真組織實施。各科室要全面落實醫院感染相關法律法規，結合實際，細化各項工作目標和任務，通過提高醫院感染管理質控水平，進一步夯實臨床整體醫療質量與安全管理基礎。
（三）嚴格履行職責。各科室是醫院感染管理的主要職責。院感科將充分發揮職能作用，通過督導檢查及隨機查看，及時發現工作中存在的問題，督促整改，確?！搬t院感染管理質控工作推進年”活動取得實效。
xx中醫醫院
2019年5月18日
? 質控方案 ?
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、指導思想
（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。
（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。
（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
（一）醫院醫療質量控制小組
為了醫院醫療質量而成立的質量控制小組。院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。
其職責分述如下：
1、質量控制小組的職責
（教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
（護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
（對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
（醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
（定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
（確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（二）科室醫療質量職責
（結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。
（定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的'問題，提出整改措施。
（三）醫務人員自我管理
在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：
1、門診醫師
（1）嚴格執行首診醫師負責制。
（物理檢查認真，要有初步診斷。
（規范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）按專科收治病人。
（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2、病房住院醫師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
（。
（規范，不得缺項。
（尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。
（6）按?？圃\療常規制定初步診療方案。
（下午各巡診一次。
（。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
（診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。
（病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
3、病房主治醫師
（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師
匯報病情。
（修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
（5）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
醫師
（各項規章制度、診療和操作常規。
（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
（出院病歷。
三、考核內容
醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
（一）門診醫療
分診
咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：
①對一般病人應測量血壓，發熱患者應測量體溫。
②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據病人主訴指導分診，發現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。
④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?/p>
2、首診醫師：
（l）首診醫師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b、建議?？崎T診就診。c、收住院。
（2）第二次就診：
①原接診醫師應：a。建議專科就診；b。收住院。
②新接診醫師應：a收住院；b門診治療。
（第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a。收住院b?；颊呔芙^住院應履行簽字手續。
（當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
（二）、病房醫療：
l、24小時內
（病人入院30分鐘內應給予初步處理。
（由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫。
（必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。
（急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。
2、入院三天內
（確診者按診療常規進行。
（未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。
。
4、治療措施
（療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
（特殊診療按各專業診療常規執行。
5、轉歸：
（治愈——出院，?？崎T診隨訪。
（好轉——?？崎T診隨訪。
（未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。
（死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。
2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。
向病人做繼續治療指導并批準方可出院。
4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。
四、質控結果評價及信息反饋
定期對醫療質量運行情況進行評價。根據每季度按《醫療質量考核評分標準》考核結果進行評價，每季度對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，打到質量的動態控制持續改進。
環節質量及終末質量檢查結果通過醫療質量簡報反饋給各科室。
? 質控方案 ?
一、加強細節管理，培養良好的工作習慣。
細節決定質量，婦產科隨機性強，平時工作習慣差，做護士長忙于日常事務，疏于管理，20xx年將把精力放在日常質控工作，從小事抓起，將質控工作貫穿于每日工作中，每周質控一到兩項，形成規范，讓科室人員也在質控中逐漸形成良好的習慣，減少懶散心理及應付心理，真正從方便工作，方便管理為出發點。另外發揮質控員及責任護士的作用，將一些日常質控工作交給她們，提高大家參與意識，動員全科人員參與管理，有效提高自我管理意識，提高科室管理的效率。
改變往年查房應付的局面，由管床護士負責病歷選取，真正選取科室疑難病歷，書寫護理計劃，責任護士負責討論該病的疑、難點護理問題，集思廣義，提出解決問題的辦法，達到提高業務水平，解決護理問題的目的。同時，討論的過程也是學習的過程，學習?？萍膊〉闹R，規范?？萍膊∽o理常規，每規范一種?？萍膊。銓⒋朔N疾病的護理常規應用于日常工作，逐步提高護理工作的規范性。
三、加強業務學習，提高整體專業水平。
加強?？茦I務知識學習，系統學習婦產科學，圍產期知識，新生兒復蘇，產科急癥護理及應急程序，全科人員參與，大家輪流備課，每月一次。并進行產科急證搶救演練，人人過關，提高應急能力及專科護理水平。
四、設計使用?？平】到逃謨?，加強健康宣教工作。
設計?？平】到逃謨?，分為新生兒保健手冊，產褥期保健手冊和婦科疾病保健手冊，將保健知識以簡潔、明快的語言形式表達，設計清新的版面，吸引病人真正去了解知識。同時規范科室健教內容，制作護理人員健教手冊，形成一體化健教內容，科室備份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。
五、申請護理科研項目，開展科研工作。
已申請護理科研項目：中藥貼敷促進泌乳的效果觀察與研究。年內全面開展效果觀察與研究，進行統計學分析，撰寫研究論文，上報申請材料。并要求全科參與科研項目，學習開展科研的知識，提高各類人員整體素質及專業水平。
六、加強產房管理，完成日常各項工作及質控工作。
產房管理是科室管理的薄弱環節，產房交接及查對工作一直不能系統貫徹落實，20xx年產房管理工作細化，每項工作指定一位負責人，小組長總負責全面質控工作，全面提高產房的管理工作。同時加強院內感染控制及監測工作，完成各項護理質量控制與管理。
護理質控工作計劃四：護理質控計劃（1163字）
護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理“質量、安全、服務”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部20xx年工作計劃，制定護理質量持續改進方案:
一、護理質量的質控原則：實行院長領導下的'護士長－全體護士的二級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續QC小組活動的開展。
二、護理質量管理實施方案：
（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。
2、修訂護士長、護士績效考評標準。
（二）建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍
1、繼續實行以護士長---質控員的二級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法
3、每月定期對各種藥品和物品，急救車進行檢查，及時發現過期藥品及物品，以保證醫療護理安全。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。
7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。
9、每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核，及時發現操作中的問題并及時糾正。
10、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。
11、辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷有質控護士初審，護士長最后復審后交病案室。
12、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理安全問題，以強化護理人員安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。
? 質控方案 ?
1.病案質量的管理是醫院質量管理的核心任務，直接反映醫院醫療技術的水平現狀，下一步我們加大對病案質控的全程監控，使自我控制，監督控制，終末控制，這三個環節互為一體。
2.抗生素使用的問題，從20xx年開始實施關于加強抗菌藥物專項管理，加強學習及培訓，及時監控，做到使用合理，不越權使用。
3.每周一下午開展一次質控活動，對本科室醫療安全及核心制度落實情況進行檢查，總結，加強對核心制度的學習及執行情況，并提出整改措施，強調醫療安全的重要性。
4.每2周開展一次業務學習不放松，重點學習，本科常見病的治療及我科新進展、新技術、新項目的在臨床中的應用情況。
5.針對不斷增加的病人存在的醫療隱患問題，我科每周開展一次到兩次醫患溝通技巧培訓，并針對病人反映問題及時解決，向領導反潰
? 質控方案 ?
***x醫院文件
x醫院院字〔20xx〕xx號
***x醫院
關于印發《***x醫院20xx年
“醫院感染管理質控工作推進年”
活動方案》的通知
各科、處、室：
為貫徹落實《關于印發附件：***x醫院20xx年“醫院感染管理質控工作推進年”活動方案
***x醫院
20xx年x月xx日
附件：***x醫院
2019年“醫院感染管理質控工作推進年”
活動方案
為切實落實國家衛生健康委近期發布的《關于進一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知》《醫療機構感染預防與控制基本制度（試行）》（國衛辦醫函〔2019〕480號）要求，依據***x省衛生健康委與***x省中醫藥管理局聯合下發的《***x省“醫院感染管理質控工作推進年”活動方案》（冀衛醫函〔2019〕22號），進一步加強我院醫院感染管理質控工作，推進各項感控措施全面落實，保障醫療質量和安全，結合醫院工作實際，制定本方案。
一、活動主題
實施傳感控制的核心體系和質量控制標準，為傳感控制工作打下堅實的基礎。
二、實施范圍
全院臨床、醫技、門診、后勤等科室。
三、活動目標
以質量安全為中心,以問題為導向,圍繞醫院感染管理質量控制的薄弱環節,通過開展“醫院感染管理質控工作推進年”活動,建立完善感染控制制度,提高醫院感染指標監測與分析能力,促進醫院感染防控能力提升,有效識別、管控、防范醫療安全風險,建立“監測-質控-評價-反饋”的閉環式醫院感染管理運行體系，消除安全隱患，確保醫療質量和安全。
四、組織機構
為加強組織領導，落實各項活動內容，成立了領導小組、工作組和辦公室。成員如下：
（一）領導小組
組長：副組長：
組員：（二）領導小組辦公室
領導小組下設辦公室：
主任：副主任：
成員：秘書：
辦公地點：醫院感染管理科
（三）工作小組
領導小組下設五個工作小組：
1一線質控管理團隊：醫院感染管理部、醫務部、護理部、門診部、質控室
2后勤管理組：總務科、護理科、醫院感染管理科
三。消毒藥品及設備檢測與控制管理小組：醫院感染管理科、**科、醫療設備科、藥劑科
4信息管理組：信息管理部、醫院感染管理部
5績效考核小組：醫院感染管理科績效考核辦公室
五、職責分工
（1） 領導小組及辦公室主要職責
領導小組負責“醫院感染管理質控工作推進年”活動落實的指導和總體部署。
醫院感染管理科為總牽頭部門，負責“醫院感染管理質控工作推進年”活動落實的分工、推進、協調和檢查。
各行政職能部門按照重大任務分工，對各項業務工作進行組織、實施和實施。
（二）各工作小組主要職責
1.一線質控管理小組
***（分管本組工作，牽頭）：對本科室感染控制相關臨床工作進行規范指導，并監督實施；對傳染病院內防控工作進行指導和培訓并督導上報。
王天?。贺撠熓崂磲t療流程中的各個環節，規范臨床醫師診療行為，督促科室規范管理院感相關臨床工作，保障醫療安全。
***目的：組織**科室按照感染控制組的職責開展工作，督促**科室嚴格執行醫院感染和傳染病防治措施。
***目的：梳理門診地區醫療過程的各個方面，規范醫院感染的管理；監督門診傳染病的分診；組織監督門診感染控制小組開展工作，嚴格執行醫院感染和傳染病防治措施。
***目的：加強對重點人群和關鍵環節各項感染控指指標完成情況和敏感控指措施落實情況的監督。
2.后勤感控管理小組
***（負責小組工作，組長）：負責空調、新風系統的清潔、消毒、維護等工作；按流程實施清潔工作，組織清潔人員培訓。
***：負責對空調、新風系統的使用和清潔工作征求意見和建議；督促科室加強對病房清潔工作的監督指導。
***負責空調系統的維護保養；對保潔工作開展情況進行監管和培訓。
3.消毒藥械感控管理小組
***（分管小組工作，組長）：監督消毒藥品、器械、一次性衛生用品的資質。
***：對消毒設備及一次性衛生用品等的資質證明進行審核，保證產品符合國家相關要求，并對使用情況進行監管，每月匯**計干手用品的領取量。
***：審核消毒設備合格證，確保產品符合國家有關要求，并監督使用。
***：負責對消毒劑的資質證明進行審核，保證產品符合國家相關要求，并對使用情況進行監管，每月匯**計手消毒劑等手衛生相關用品的領取量。
4.感控信息化管理小組
***（負責小組工作，組長）：為感染信息監測和管理提供信息支持。
***目的：根據感染信息監測和管理的需要，提出信息需求，并與信息管理部門積極溝通。
5.績效考核小組
***（負責班組工作，牽頭）：根據檢查結果，對不合格項目進行績效管理。
***：負責根據制定的績效考核指標，結合單項考核方案，及時將不合格項上報績效考核辦公室。
六、活動內容
（1） 加強醫院感染管理中的質量管理機構建設
更新醫院感染控制委員會人員組成，強化科室負責人為科室感控管理的第一責任人，充分調動科室感控小組的主觀能動性，切實發揮感控**管理體系作用。
（2） 規范醫院感染質控管理推進制度措施落實
按照《***x省醫院感染管理質量評價標準（2019年）》（附件1）和《中醫醫療技術相關**染預防與控制指(試行)》（可從國家中醫藥管理局網政策文件欄**）,認真梳理和細化本科室醫院感染管理質控要點,制定質控工作計劃,定期匯總和發布質控結果，持續改進存在的問題,不斷提升質控能力。
1.制定完善制度流程。根據《醫療機構感染預防與控制基本制度（試行）》，結合我院實際，在現有的各項工作制度、流程基礎上，制定完善我院感控監測及報告管理、感控標準預防措施執行管理、感控風險評估、多重耐藥菌感染預防與控制等感控核心制度及標準化操作流程（sop），進一步指導規范感控工作。
2.對照標準嚴格落實。認真學習貫徹《***x省醫院感染管理質量評價標準（2019年）》，嚴格對照評價標準，結合工作實際，認真梳理各項質控要點，逐項查漏補缺，做到“橫向到邊、縱向到底”，采取有力措施，有效促進醫院感染防控措施在臨床活動的全過程、全環節和全要素落實。
3.加強重點環節管理
（1） 繼續加強手衛生管理。部門應配備有效和方便的手衛生設施，包括干手紙巾?？焖偈植咳ノ垡簯鋫渥銐蚍奖愕耐ǖ?。繼續加強培訓和監督，提高醫務人員手衛生知識知曉率、洗手方法正確率和手衛生依從性。
（2） 多重耐藥菌醫院感染的預防與控制。醫務人員要了解本病區多重耐藥菌病人及隔離情況，及時開具接觸隔離醫囑，嚴格執行多重耐藥菌感染預防與控制核心措施，加強多重耐藥菌知識宣教，避免接觸傳播。目的規范病原微生物送檢，合理選擇和使用抗生素。
（3）防控“三管”相關感染。針對“三管”感染率高的科室，參照《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》中的管理方法以及相關臨床指南，采取有針對性的干預措施，降低“三管”感染率。
4.加強感控知識培訓和考核。針對醫院感染質控小組成員、護工保潔人員及新入職人員等不同層級、不同崗位的工作人員開展專項感控知識、基本技能培訓和考核，切實提高全員防范醫院感染的責任意識和工作能力；針對不同科室感控特點及重點，采取講解、示范、演練等多種方式，分步到重癥監護室、新生兒科、內鏡室等科室，開展全院醫院感染防控能力提升巡講式培訓（見附件2）。
（3） 推進醫院感染管理信息化建設
積極與信息管理處溝通協調，完善醫院感染管理信息系統的各項功能，不斷提升醫院感染監測信息化水平，努力實現醫院感染管理信息化，提高工作效率。
（四）加強醫療廢物規范化管理
嚴格按照《醫療廢物管理條例》等法律法規要求,切實做好醫療廢物的源頭分類、收集、暫存、轉運和交接登記，堅決杜絕因醫療廢物管理不當造成的傳染病傳播和環境污染等影響。
（5） 推進聯檢聯控，加強考核反饋
細化檢查內容，定期對活動范圍內的科室進行感控質量檢查和聯合檢查，檢查結果在質控小組培訓會上進行集中反饋。對不符合本標準的，采用內部網絡宣傳和績效管理（見附件3）促進改進和實施。針對檢查中發現的問題，組織召開感染控制聯席會議討論解決或提請醫院感染控制委員會審議解決。
七、活動步驟
（1） 啟動階段（xx，20xx）
醫院感染管理科制定并下發活動方案，組織科室學習，明確目標任務，細化工作措施，營造“全院感控一盤棋”和“人人都是感控實踐者”的活動氛圍，積極有效開展活動。
（2） 自檢自糾階段（xx，20xx）
各科室要結合本次方案要求及自身實際，仔細對照《***x省醫院感染管理質量評價標準（2019年）》中的內容要求，認真分析本科室醫院感染管理質控工作現狀，梳理問題，剖析根源，精準發力，切實采取有效措施，有計劃有組織開展和落實相關工作，促進評價標準在臨床活動全過程、全環節和全要素的有效落實。7月底前，各部門要完成自查自糾工作總結。
（3） 完善制度和監督檢查階段（xx-xx、20xx）
醫院感染管理科根據《醫療機構感染預防與控制基本制度（試行）》，結合實際，更新、完善感控監測及報告管理、感控標準預防措施執行管理等感控相關制度。組織各級各類人員采取多種形式進行規范化培訓和考核。
各工作小組采取明察暗訪等形式，對各臨床醫技科室工作開展情況進行專項督導檢查，對醫院感染管理的重點部門、關鍵環節進行重點檢查，及時發現和糾正存在的問題。通過廣泛宣傳、日常督促、聯合督導和績效考核等方式，提高醫務人員自覺規范落實各項感控措施的依從性，確?；顒尤〉脤嵭?。
（4） 總結評價和持續改進階段（xx-xx，20xx）
目的全面總結一年來醫院感染管理質量控制工作的成效，宣傳典型案例，推廣有益經驗。突出薄弱環節和難點，繼續攻堅克難，切實加強控感管理。
八、工作要求
（一）提高認識，加強領導
各科室要充分認識醫院感染管理工作的極端重要性，堅決堵塞漏洞、排除隱患，防患于未然，切實發揮院感防控的主觀能動性，強化責任落實，將醫院感染防控措施落到實處。各部門要加強協調溝通，明確責任分工，形成合力，共同開展偵控工作。
? 質控方案 ?
加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院及護理部××年工作計劃及目標，制定××年內科護理質控工作計劃如下：
一、護理質量的質控原則：
護士長-科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。
二、成立質控小組：
組長：××
組員：××、××、××
三、質量控制檢查分工：
1、基礎護理、特一級護理質量管理及考核：××
2、急救藥品和器材、護理文件書寫質量控制、三基三嚴培訓及考核：××
3、護理規章制度落實、院感質量控制、清潔工、護工管理考核：××
4、病員意見調查、出院隨訪、常用藥品和物質管理：××
四、護理質量管理實施方案：
(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。
1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。
2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。
3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。
(二)建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。
1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。
3、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的'工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
4、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
5、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。
6、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。
7、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。
8、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。
9、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。
10、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。
? 質控方案 ?
20xx年，我院麻醉科始終堅持"醫療質量為基石，病人至上為中心，人才培養與學科建設為發展力"的工作指導思想，在科室人員的共同努力下順利完成20xx年的臨床工作任務。現將相關工作匯報如下：
一、堅持科室人員思想政治學習，提高職業道德;增強責任感，使命感。
二、堅持院內感染防治，對各種麻醉用具認真清洗，消毒，保存。麻醉呼吸回路、面罩、氣管導管、麻醉穿刺包等一次性耗材，做到一人一用一銷毀。防止院內交叉感染的發生。
三、堅持科室人員業務學習，定期派出人員到上級醫院學習和交流，不斷提高業務能力，邀請上級醫院到我院指導業務工作，實行不良事件上報制度，并就每一例不良事件病例認真總結、分析、改進，從中吸取經驗教訓。
四、堅持擇期手術病人進行術前訪視，麻醉前評估，術后隨訪制度。對急危重、疑難和高齡病人進行麻醉前討論，充分保證麻醉安全及效果;術后嚴格進行麻醉隨訪及鎮疼效果隨訪，以便及時發現問題及時處理。
六、堅持醫療質量持續改進機制，嚴格執行手術風險評估和手術安全核查制度，杜絕醫療事故發生。
七、加強病歷管理，提高病例書寫質量，規范化各種記錄單的書寫，記錄單每周進行隨訪。
八、成立質控小組，按照醫務科部署專門進行麻醉質量控制，提高醫療質量，降低風險。
新的一年我院會繼續在XX麻醉質控中心的幫助和指導下，不斷提高麻醉質量，提升業務能力，使XX二院麻醉工作再上新臺階!
? 質控方案 ?
質控部年終工作總結(一)
一、總結引言
2018年，質控部在較2018年減少2名QE，一個SQE，一個文控主任的情況下，各項工作基本在保持了去年的水平上，收獲小小的進步。
二、總結部份(2018年度部門主要的工作事項重點成績的評述、好的方法及經驗的總結)
①2018年我們對下料、機加工的零部件尺寸控制不嚴，忽略了技術條件中的公差要求。也很大程度上礙于人情，對于一些尺寸大一點，小一點的毛病輕易的放過了，但總結部門內部整體工作的同時我們發現這樣做的后果會給下一個工序帶來很大的麻煩，常常出現問題，被生產指責的時候卻無話可說，因為是我們自己在上一步把關不緊所致?；诖耍谙乱徊降墓ぷ髦形覀円矔栏褚笞约簢栏褚笊a，按照技術圖紙，不姑息一切影響質量瑕疵的毛病，也從側面配合生產，更加容易的做好工作。而且從下半年開始到現在質檢都在做的焊接工藝評定，針對生產員工對于技術規定焊接參數與實際操作不符的問題，做了很大努力，這也根本上協助了生產的工作。
1.標準統一方面：
質控部在過去半年中每周一三五17:00~17:30分進行的來料與過程標準磨合取得不錯的成績，在這項措施推出后，生產線投訴的類似“標準不統一”的事情得到了很好的預防。
2.增設IPQC職能組：
增設IPQC組，加強過程質量狀況監督，進一步推動了品質事故的迅速處理，可以有效地完善信息反饋機制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人員的專業知識以及能力質素尚不能達到要求，發揮作用有限。這也是2018年努力的一個方向。
3. 客戶投訴：
客戶投訴13次，2018年為19次，無批退品質事故發生。雖然客戶投訴少了，但是我們的出貨數量也減少了，明年將會以客戶占出貨批次或者數量的多少來統計，這會更好的體現我們的產品品質狀況，相對來說也是比較科學的統計方法。
4.客戶一次驗貨合格率：
客戶驗貨合格率為97.11%，較去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS燈罩外觀一直不能滿足要求所致。由于去年全年客戶驗貨合格率為97.55%，所以在去年管理評審時提升目標到98%，今年未達到目標，這將會成為今年的主要目標，全力達成。
另外考慮到，我司的產品相對同行的產品外觀要求頗嚴格，綜合品質成本考慮，我們會采取平緩的放寬外觀標準，在不讓客戶察覺的情況下逐漸回歸產品的正常要求水平。
5.QA一次驗貨合格率：
QA一次驗貨合格率為95.3%，較去年的92.17%有很大的提高，提升約3.13%。這與公司領導支持的一系列改善是分不開的。從效率提升，歷史遺留問題的不斷跟進和處理，工程部，生產技術，采購，QA都做出了相應的貢獻。
6.過程合格率：
過程綜合合格率為94.2%，較去年的93.6%提升了0.6%，雖然效果不是很明顯，但這也正體現了過程能力的提升，體現了我們增設IPQC的價值，也是提升QA驗貨合格率和客戶驗貨合格率的前提，是重中之重。
7. 來料檢驗合格率：
來料檢驗合格率為97.11%，較去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引進了LEEDS燈罩以及新客戶PINEWOOD的奧達塑膠、鏡片和攝像頭。
三、存在的問題(本部門在工作過程中存在或阻礙部門、公司發展的主要問題)
內因：由于部門人員質素參差不齊，給管理上帶來一定的難度。以及大多呈現偏內向性格的特點，再加之專業能力質素水平整體不高，造成了與其它部門溝通解決問題時效果不理想，這是我們自身必須克服的問題。再加之我的經驗尚淺，相信這一切在2018年將會有不錯的改觀。
外因：第一，公司產品種類繁多，批量小，以及產品生命周期短，給品質管理帶來了一定的難度;第二，人員品質意識不高，未做到全員參與，發生品質問題就認為是品質人員該解決，而與己無關，這樣的品質意識亟待提升;第三，供應商多而雜，質量管理水平不高，物料問題多，這也給品質管理帶來了一定的困難。第四，程序文件以及職責不熟悉，這也是公司管理水平的一種體現，所以讓全員都熟悉標準的作業流程，將會是今年工作的一個重點。
四、2018年部門努力的方向計劃綱要(該部新一年的工作重心安排指引)
針對過去一年的品質工作總結，從以下幾個方面來提升品質水平。
1.QA架構調整：
為了更好的發揮品質監督與保證工作，QA內部將原IQC，QE，QA(出貨檢查)以及IPQC四部分重新組合為三部分，分別為IQC，IPQC(制程監督與控制)，QA(品質保證，由原QE和QA人員組成)。呂廣付擅長QC管理，呂廣付不再擔任QE主任，而僅負責IPQC業務。QE和QA的保證工作直接向質控部經理負責。這樣就可以清晰的分為來料，制程和出貨控制三部分，以及貫穿整個鏈條的QA保證工作。
加強校園文化建設：每月一主題，月頭布置，月尾檢查、評比，效果明顯。各班出的黑板報和櫥窗立意新穎，構思奇妙，布局精巧，得到了廣大師生的一致好評。
2. 貫徹品質理念，提升品質意識：
貫徹品質理念，提升品質意識，我們采取加大培訓的力度，內容主要包括質量體系文件和品質理念的宣導。
3.提升品質專業技能能力：
培訓QA內部員工，提升整體的品質知識水平，以及分析問題和解決問題的能力。培養有潛質的QE成為好的幫手，提升他們的知識層面，以及各種管理及事物處理技巧。
4.主抓品質目標的達成情況以及對策的有效性：
過程品質目標的達成情況是體現一個工廠制程能力的重要衡量標準，所以過程能力提升是諸多工作中的重點。今年的實際戰果是94.2%，本年度計劃達成95%。
5.提升來料質量水平:
由于過去的一年，我主要沉淀了基礎的管理以及內部事務和客戶溝通處理，來料問題處理參與的較少，在接下來的一個年度里，我將與問題較多，供貨較大的供應商進行系列的溝通，以穩定來料水平及提升供應商管理能力。
6.提升領導力和團隊協作能力：
通過培訓，學習，以及組織業余興趣小組及活動等來增進同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動活動。
規范了120收費流程，制定了未收費登記本、轉院病人登記本，每周一上報給院長以及財務科，杜絕了漏飛情況。
7.計劃增設QE一名：
另外，員工不僅要有熟練操作能力，而且要掌握理論知識，提高自己的整體素質，在此基礎上，質檢部將要求嚴格的執行“三檢”制度：
由于公司的產品種類不斷增加，原QA組織架構中未單獨設立品質保證工作人員，都是
以質量檢驗為基礎的組織架構，所以如果業務量上升的話，將擬招聘一名QE人員，要求是具備體系維護及環保專業技能?，F有的一名QE尚在培訓中，由于其學習進度緩慢，恐一年內都無法獨立負責工作。另外一名環保QE技術員也是在學習中，考慮問題以及專業知識離我們的要求還相差很遠。
五、關于工作的其它建議：
1. 建議公司領導層召開部門經理會議，重述各部門之間的客戶關系，以及強調各部門的責任和義務，并明確各部門對QA/IPQC發現問題具有不可爭辯的解決的義務，以改善現在的不好的情況，諸如“QA發現問題，責任部門部分同事會懷疑是QA造成的(當然或許會有，如果有，我發現一定會嚴肅處理。)或者“IPQC發現問題，導致發生口角”，這都是不好的現象，破壞了部門間的團結。
舉辦本次活動的目的是;為學校注入了新的活力與生機，并讓他們有個表現自我的舞臺，從中發掘人才，而且通過這次活動，加強了新生與老生的合作交流，也讓大家勇敢地展現了自己積極的一面，讓大家在各個方面各有所長。
2. 建立品質管理基金。
建立品質管理基金的目的，主要是對那些對品質改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會根據事件影響程度給予一定的獎勵，當然這個項目必須要經過品質部門的驗收。具體事項有待領導批準后作進一步的策劃。
以上是質控部2018年的工作總結以及2018年的工作計劃，請領導批評指正。
質控部年終工作總結(二)
針對過去一年的品質工作總結，從以下幾個方面來提升品質水平。
1.qa架構調整：
為了更好的發揮品質監督與保證工作，qa內部將原iqc，qe，qa(出貨檢查)以及ipqc四部分重新組合為三部分，分別為iqc，ipqc(制程監督與控制)，qa(品質保證，由原qe和qa人員組成)。呂廣付擅長qc管理，呂廣付不再擔任qe主任，而僅負責ipqc業務。qe和qa的保證工作直接向質控部經理負責。這樣就可以清晰的分為來料，制程和出貨控制三部分，以及貫穿整個鏈條的qa保證工作。
2. 貫徹品質理念，提升品質意識：
貫徹品質理念，提升品質意識，我們采取加大培訓的力度，內容主要包括質量體系文件和品質理念的宣導。
3.提升品質專業技能能力：
培訓qa內部員工，提升整體的品質知識水平，以及分析問題和解決問題的能力。培養有潛質的qe成為好的幫手，提升他們的知識層面，以及各種管理及事物處理技巧。
今年借著建筑市場的大好形勢。公司今年生產產值和營銷承攬都取得了較好的成績，完成了年初制定的產值計劃。我分管負責對外主管部門等工作，公司每年的各項資質備案、年審及ISO9000認證、生產許可證的年審及申報、各類榮譽獎項的申報，為公司硬件方面及在建筑市場立足、施展實力和公司更好的發展都提供了強有力的保障。在這一方面，我們還要不斷努力，爭取在資質硬件等方面還要加強。外地工程及各省工程備案管理規范且繁，根據要求，基本上都能較好完成備案不耽誤工程施工。
4.主抓品質目標的達成情況以及對策的有效性：
過程品質目標的達成情況是體現一個工廠制程能力的重要衡量標準，所以過程能力提升是諸多工作中的重點。今年的實際戰果是94.2%，本年度計劃達成95%。
5.提升來料質量水平:
由于過去的一年，我主要沉淀了基礎的管理以及內部事務和客戶溝通處理，來料問題處理參與的較少，在接下來的一個年度里，我將與問題較多，供貨較大的供應商進行系列的溝通，以穩定來料水平及提升供應商管理能力。
6.提升領導力和團隊協作能力：
通過培訓，學習，以及組織業余興趣小組及活動等來增進同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動活動。
7.計劃增設qe一名：
我局依法行政工作將向著更高更新的目標，進一步加強對依法行政相關問題的研究，通過完善各項制度和落實各項措施來逐步提高依法行政工作水平。同時對交通行政執法中存在的熱點、難點問題也要進一步加強研究，為交通行政執法提供良好的法制保障。
由于公司的產品種類不斷增加，原qa組織架構中未單獨設立品質保證工作人員，都是以質量檢驗為基礎的組織架構，所以如果業務量上升的話，將擬招聘一名qe人員，要求是具備體系維護及環保專業技能。現有的一名qe尚在培訓中，由于其學習進度緩慢，恐一年內都無法獨立負責工作。另外一名環保qe技術員也是在學習中，考慮問題以及專業知識離我們的要求還相差很遠。
五、關于工作的其它建議：
1. 建議公司領導層召開部門經理會議，重述各部門之間的客戶關系，以及強調各部門的責任和義務，并明確各部門對qa/ipqc發現問題具有不可爭辯的解決的義務，以改善現在的不好的情況，諸如“qa發現問題，責任部門部分同事會懷疑是qa造成的(當然或許會有，如果有，我發現一定會嚴肅處理。)或者“ipqc發現問題，導致發生口角”，這都是不好的現象，破壞了部門間的團結。
2. 建立品質管理基金。
建立品質管理基金的目的，主要是對那些對品質改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會根據事件影響程度給予一定的獎勵，當然這個項目必須要經過品質部門的驗收。具體事項有待領導批準后作進一步的策劃。
以上是質控部XX年的工作總結以及XX年的工作計劃，請領導批評指正。
質控部年終工作總結(三)
2018年質控科工作總結一年來，在院領導的正確領導下，在各相關科室的全力配合和協助下，質控科按照醫院的各項工作安排，根據自身工作職責和工作實際，較好的完成了各項工作任務，現總結如以下：
一、成立醫療質量管理委員會定期召開醫院質量管理委員會議，對全院醫療質量進行全程監控，根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質量整改建議、推動持續改進。
制度屬于企業的硬性管理，任何成功的企業無一例外的有其嚴格的規章制度。長天公司從無到有，從當初的三兩人到今天的上百人，規范各項經濟行為已日益成為企業管理的主題。在過去的一年中，財務部相繼出臺了關于財產管理、合同簽定、費用控制等方面的規章制度。為完善公司各項內部管理制度，建設財務管理內外環境盡了我們應盡的職責。
二、建立健全醫療質量管理規章制度。 對質量管理制度職責進行進步一的規范，制定相應的規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。
三、認真完成績效考核。在業務院長帶領下，組織相關考核人員對全院行政管理、醫療質量進行全面考核，指出存在的問題和不足，將考核結果全院通報，并納入本季度科室的績效考核中。通過對各科室的考核進一步細化，使我院的醫療質量進一步提高，工作作風有了明顯改進。
四、加強病歷質量管理。每月對各科運行病歷及終末病歷進行缺項、漏項、內涵質量等方面評審，落實全院CD型病歷的院控，對于不合格病歷及時反饋相關科室，令其及時修改，堅決杜絕丙級病歷出現。 落實錯層次質控。 1、院級質控，參與行政查房。2、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣罰獎金。3、聯合臨床醫技進行整改。依據藥劑科的處方點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。雖然做了以上工作，但還存在不足之處，如病歷內涵質量普遍不高，在今后的工作中我們要繼續努力，和各科室及時溝通，做好協作，使我院的質量管理不斷趨于正規，醫療質量進一步提高。
? 質控方案 ?
一、工作職責：
1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總體發展戰略，提出年度、年度內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準;對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。
2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。
3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告(含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發、，并隨機復查;第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。
4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全面控制;對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人。
5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科、骨科預防用抗菌素等。
6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審步使質控趨向系統化、標準化、實效性。
二、科室的組織結構本科室總共3人，其中主治醫師1名，新分配大學生2名。
(一)科長職責1、在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。2、負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。3、深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。4、協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。5、督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。6、負責組織病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。7、負責全院質控員培訓工作。8、完成院領導交辦的相關其他工作。
(二)質控員職責1、具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。2、認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。3、深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。4、每月做好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。5、做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。
三、工作落到實處
1、9月份科室成立以來，我科首先把之前紙質版的的相關文件(如佳縣人民醫院醫療質量控制方案、運行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫療質量考核細則等)整理成電子版。2、我科于9月份到各科室下發佳縣人民醫院質量控制考核細則。3、我科下發通知各科室須成立質量控制小組并上報質量控制小組名單，以及制定質量控制方案，并與次月15日已將各科室質量控制方案整理歸檔。4、每月給內科、外科、婦產科、兒科以及骨科分發醫療質量考核自查建議、臨床科室對醫技科室評分表、質量控制報表等相關表格，并與下月中旬整理歸檔。5、每月將質量控制報表下發各科室，并與次月中旬整理歸檔6、由于我科新進大學生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進行學習《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等相關知識，加強我科新進大學生在職教育，注重基礎知識培訓，提升整體素質。
四、為“二甲”復審做好準備工作明年我院將迎來“二甲”復審，質控科應評審要求，逐步建立健全質控科應有的文字資料。
五、積極參與醫院精神文明建設，支持醫院工作
1、積極參加“我運動、我健康”的廣場舞比賽。2、積極參與縣工會組織的“關愛女工廣場舞培訓”。3、配合醫院領導做好醫院醫療質量安全控制。4、積極配合績效考核相關工作的施展。
六、工作中存在的不足及改進措施
1、由于科室新成立，很多制度不完善，落實起來比較困難。2、新進人員對本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。
七、改進措施
1、20xx年我科室將制定更加完善的質量控制相關制度，同時希望各科室積極配合我科工作。2、加強我科工作人員對本科室相關工作的熟悉度并清楚掌握本科室職責。3、我科20xx年將制定月計劃，并嚴格執行，同時積極響應院級領導做好本院醫療質量安全控制。
? 質控方案 ?
近年來，醫療事故頻繁發生，在全社會引起了極大的關注。為此，醫院質控逐漸成為了醫院管理的熱點，探索醫院質控的重要性日益凸顯。
一、醫院質控的基本概念
醫院質量管理是以保障患者和醫療工作者的權益和利益為出發點的，以優化醫院資源配置，提高醫療技術水平和管理水平的目的，采取科學、規范、系統的方法，不斷探索、創新，保障醫院的健康可持續發展。其基本任務是：確定醫療質量目標和方針，建立和實施標準、規范、制度及相應的評價體系，規范和監督臨床操作行為，篩查和控制醫療管理風險，重視患者安全管理，促進醫療資源優化配置，提高醫療治療效果和患者的滿意度。
二、醫院質控的重要性
1.優化醫療資源配置，提高醫療技術水平和管理水平
醫院質控可以通過科學、規范、系統的方法，不斷探索、創新，優化醫療資源配置，提高醫療技術水平和管理水平，從而提高醫療治療效果和患者的滿意度。
2.保障患者和醫療工作者的權益和利益
通過建立和實施標準、規范、制度及相應的評價體系，規范和監督臨床操作行為，篩查和控制醫療管理風險，重視患者安全管理，可以保障患者和醫療工作者的權益和利益，降低醫療糾紛風險。
3.促進醫療職業的發展
醫院質控作為一個綜合性的系統工程，需要不斷探索、創新，為醫療工作者提供一個廣闊的舞臺，促進醫療職業的發展。
三、醫院質控年度總結的意義
醫院質控是一項長期的、系統性的工作，在日常的運行中，需要不斷的總結前期工作成果，指明方向和任務，分析成功經驗和不足之處，進一步完善和改進醫院質控管理體制和方法。而醫院質控年度總結，就是對醫院質控工作的一個總結、梳理和反思，是促進醫院質量管理健康可持續發展的重要途徑。
1.總結醫院質控工作成果
對醫院質控工作進行總結，是為了深入了解工作中存在的問題和不足，了解工作的成效和影響，為進一步發展醫院質量管理工作，提出建設性意見和措施。
2.分析工作存在的問題和不足之處
在總結醫院質控工作的過程中，需要分析工作存在的問題和不足之處，為進一步完善和改進醫院質控管理體制和方法提供參考，提出明確的工作指導方向，為工作的發展提供有力的支撐。同時，更好的從根本上解決問題，保證醫院質控工作的順暢推進。
3.完善醫院質量管理工作體系和方法
通過總結醫院質控工作，可以提出新的工作思路和方向，使醫院質量管理工作出現新的理論和方法，為達到更好的工作目標，提高工作效率，更加優化資源配置，實現醫院質量管理工作的可持續發展提供堅實的保障。
四、總結
醫院質控年度總結是醫院質量管理工作的重要環節，可以更好的總結前期工作成果，找出工作存在的問題和不足之處，提出新的工作思路和方向。在總結工作的同時，醫院質控需要繼續不斷研究和探索，啟發醫院質量管理工作的新思路和新方法，提高醫院質量管理工作的水平，保障患者的利益，不斷提高醫院質量管理工作的專業性和智能化水平。只有這樣，才能為醫療行業發展做出積極的貢獻，促進醫療事業的發展，實現醫療質量的全方位提升與優化。
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