實習范文|工傷認定誰申請書(模板19篇)_工傷認定誰申請書
發布時間：2023-01-28工傷認定誰申請書(模板19篇)。
?一?工傷認定誰申請書
申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，聯系電話：xxxxxxxxxxx。
申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經過：
xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為XXXX(腦震蕩)。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請
申請人：
xxxx年xx月xx日
?二?工傷認定誰申請書
申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，?。簒xxx 工作單位：xx市xx小學
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日
?三?工傷認定誰申請書
工傷，指職工因工作任務和工作環境等原因而受到的身體傷害，包括職業病和工傷事故。在西安這座城市，工傷的認定非常重要，它不僅關乎受傷職工的權益，也涉及企業的社會責任。因此，西安工傷認定申請書是一項緊要而必要的文件，幫助職工確保他們的合法權益得到保障。
第一章：工傷發生的背景
在這一章節中，我們將詳細描述工傷事件的背景信息。包括受傷職工的個人信息，例如姓名、年齡、性別、工作單位等。還應描述受傷的具體時間、地點、受傷的情況以及造成傷害的原因，這對于認定工傷的性質和原因非常重要。
第二章：職工的傷情
這一章節中，我們需要詳細描述受傷職工的傷情。包括受傷部位、受傷程度、經過醫院的初步診斷和治療情況等。對于受傷職工的領取醫療費用、住院期間的康復情況、醫院的診斷報告以及可能需要的后續治療措施，也都需要在這一章節中進行詳細描述。
第三章：職工的工作環境和工作任務
在認定工傷的過程中，職工的工作環境和工作任務也是需要考慮的因素。這一章節中，我們需要詳細描述工作場所的環境條件，包括空氣質量、噪音、光照等。同時，還需要詳細描述職工的工作任務和工作要求，包括工作強度、工作時間、工作崗位等。這些信息將有助于確定工傷是否與工作環境和工作任務有關。
第四章：相關證明文件
在這一章節中，我們需要提供相關的證明文件，以支持工傷的申請。包括工傷現場的照片、職工的醫療報告和病例，以及相關的證人證明等。這些證明文件將有助于認定工傷的真實性和嚴重程度。
第五章：認定申請的附件
這一章節中，我們需要提供認定申請的附件。包括職工的身份證明，職工所在企業的工商營業執照或組織機構代碼證明，以及職工的勞動合同等。這些附件將有助于工傷認定委員會對受傷職工的身份和工作關系進行核實。
小編認為，西安工傷認定申請書是一份非常重要的文件，它代表著受傷職工的合法權益。在申請時，需要詳細具體且生動地描述工傷事件的背景、受傷職工的傷情、工作環境和工作任務，提供相關的證明文件和附件。只有這樣，才能夠確保受傷職工的工傷能夠得到認定，進而獲得相應的賠償和待遇。同時，企業也應對工傷發生進行反思和改善，將工人的安全和健康放在首要位置，為構建和諧勞動關系和社會和諧做出貢獻。
?四?工傷認定誰申請書
近年來，工傷保險的重要性逐漸引起人們的關注。西安市作為中國西北地區的重要城市，也不例外。為了更好地保護勞動者的權益，西安市工傷認定申請書應運而生。下面，我們將詳細介紹西安工傷認定申請書的內容和流程，以幫助申請人更好地了解和使用這一制度。
西安工傷認定申請書，是由西安市勞動局制定的一份申請表格，旨在申請工傷認定的勞動者可通過填寫該表格來申請工傷認定。在填寫申請書之前，申請人應當準備一些必要的材料，包括但不限于：
1.本人的身份證明文件，如身份證、戶口本等；
2.事故發生地點和時間的相關證明，包括事故報告、醫院診斷證明等；
3.勞動關系證明材料，如勞動合同、工資單等；
4.其他與工傷認定有關的證明材料。
填寫申請書時，申請人需按照表格中規定的要求，詳細和真實地填寫個人基本情況、工傷事故的發生經過、醫療情況等內容，并在相關處簽名確認。值得一提的是，申請人在填寫申請書時，可以尋求法律援助，以保障自身的合法權益。
完成申請書后，申請人需要將申請書以及所需的相關材料一同提交至西安市勞動局工傷認定部門，并在規定的時間內繳納相關費用（若有）。工傷認定部門在收到申請材料后，將進行初審，核實申請人提供的證明材料的真實性和準確性。在初審通過后，工傷認定部門將組織相關專家對事故發生的原因、性質和勞動者的傷殘程度等進行評估，并最終做出工傷認定的決定。
工傷認定的結果將在一定時間內由工傷認定部門告知申請人。如果工傷認定部門認可勞動者的工傷申請，勞動者將享受到相應的工傷保險待遇，包括醫療費用報銷、傷殘津貼、一次性工傷補償金等。如果工傷認定部門未能認可勞動者的工傷申請，申請人有權進行復審或進行行政訴訟，以爭取自身的權益。
小編認為，西安工傷認定申請書是一項重要的制度，為勞動者在工傷發生后爭取權益提供了有效的途徑。勞動者在填寫申請書時應當如實填寫并提供必要的證明材料，以保證申請的真實性和合法性。工傷認定部門將根據相關法律法規和評估專家的意見，做出公正的工傷認定決定。同時，勞動者也應當了解自身權益，及時申請工傷認定，以便獲得應有的經濟和保障待遇。
?五?工傷認定誰申請書
***公司：
***系貴公司**車間**工種。申請人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請。***在貴公司**某年*月*日的`**事故中，受傷。被公司送往某某醫院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“***因工傷事故死亡，系工傷?！睋?，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規定，給我們發放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人*** **年*月*日
?六?工傷認定誰申請書
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關于認定為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。
復議請求:
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;
二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,
?七?工傷認定誰申請書
隨著社會的發展，工傷問題日漸凸顯。在西安市，工傷認定成為了一項重要工作，保護了勞動者的合法權益。下面，我們來詳細探討一下西安工傷認定申請書的內容。
西安工傷認定申請書是由勞動者或其法定代表人向用人單位提出的，用于申請工傷認定的書面材料。申請書的主要內容應包括以下幾個方面。
申請書應當明確勞動者的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系方式等。這些個人信息對于工傷認定的有效性和準確性至關重要。
申請書應詳細描述工傷的發生經過。應包括事發時間、地點、工作時的具體情況等。在描述過程中，要注意詳細、具體和生動地敘述，使讀者能夠真實地感受到事發的情景。
申請書需附上有關證明材料。這些材料可能包括傷病證明、醫院就診記錄、工資單等。這些證明材料是工傷認定的重要依據，應盡量完整地提供。
申請書還應包括對用人單位的要求。勞動者可以在申請書中明確要求用人單位提供可能的協助，比如提供工作相關資料、支付醫療費用等。
申請書應由勞動者或其法定代表人簽名，并注明日期。簽名是申請書的法律效力的重要標志，能夠確認申請人的真實意愿。
西安工傷認定申請書是一份十分重要的文件，它記錄了勞動者遭受工傷的經歷和相關證明材料，直接關系到勞動者獲得工傷認定和合法權益的保障。因此，在填寫申請書時，我們應該要求自己具備詳細、具體和生動的寫作能力，以確保申請書能夠達到預期的效果。
同時，我們也應該重視申請書所要求的證明材料，保持與用人單位的良好溝通，并妥善保存與工傷有關的信息和文件，以便在需要時能夠及時提供。
我們要認識到工傷認定是一項復雜的過程，申請者需要充分了解相關法律法規，并在填寫申請書時尋求法律專業人士的幫助，以確保申請書的準確性和合法性。
通過以上分析，我們了解了西安工傷認定申請書的必要內容和注意事項。只有充分了解和正確填寫申請書，才能更好地維護勞動者的合法權益，并為他們獲得應有的工傷待遇提供保障。
?八?工傷認定誰申請書
工傷認定申請報告
人力資源和社會保障局：
申請人：
單位名稱：
地址：
法人代表：
聯系電話：
申請事項：
請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天，共計費用元。
申請單位：——————————有限公司
2012年4月26日
?九?工傷認定誰申請書
申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xx。
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料
1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。
?十?工傷認定誰申請書
申請人，______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼，______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。
被申請人，_________________公司，地址，_____________。
法定代表人，______________任__________職務
聯系電話，________________
請求事項
請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由，
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
此致
_______________人民法院
申請人，_________________
________年____月____日
?十一?工傷認定誰申請書
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料交通事故認定書一份
?十二?工傷認定誰申請書
一、工傷醫療費報銷
職工在工傷認定后，其發生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。
二、舊傷復發、康復治療核準
工傷職工舊傷復發或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（審核一部）核準后到協議醫療機構就醫。對舊傷復發有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。
三、轉診轉院
工傷職工因傷情確需轉到協議醫療機構以外就醫的，由協議醫療機構提出建議、單位填寫《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見，到醫保經辦機構（審核一部）核準后轉到協議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。
四、個人醫藥費用報銷
工傷職工報銷個人醫藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協議醫療機構治療工傷的費用；經批準轉到協議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發治療（只能在非營利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。
報銷個人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術經過、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數，單價，每項總價）、有效報銷單據（有財政部門監制章或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章），由單位到醫保經辦機構（審核一部）申請報銷。
五、輔助器具配置核準與費用結算
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協議醫療機構提出診斷意見，由單位到醫保經辦機構（審核一部）核準后，到協議輔助器具配置機構配置。
協議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫保經辦機構（審核一部）審核結算。
六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案
單位須報送下列資料辦理備案手續：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
七、一次性工傷待遇申領
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫保經辦機構（帳戶部）核定。
八、供養親屬的待遇資格審核
單位憑工傷認定結論、勞動能力鑒定結論，填寫《供養親屬資格核定表》，并提供供養親屬身份證明材料，到醫保經辦機構（帳戶部）進行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
九、經常性待遇申領
工傷保險經常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經辦機構（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發給《傷殘人員經常性待遇發放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發給《供養親屬撫恤金核領證》。
十、經常性待遇資格年審
《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經常性待遇發放證》、《供養親屬撫恤金核領證》到醫保經辦機構（帳戶部）蓋章確認。
?十三?工傷認定誰申請書
申請人：，男，年月日出生，漢族，籍貫，住市街，是公司職工。
被告：公司，地址：
法定代表人：任職務
聯系電話：
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費元。
?十四?工傷認定誰申請書
申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號碼：xxxx，聯系電話：xx。
申請事項：請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經過：
xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。
根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
?十五?工傷認定誰申請書
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）××
××年××月××日
?十六?工傷認定誰申請書
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形?，F決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
?十七?工傷認定誰申請書
工傷認定申請書范文1<\/h2>
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
工傷認定申請書范文2<\/h2>
單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會?？ㄌ枺?
工傷人員姓名：
事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分
事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認定申請書范文3<\/h2>
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：
xx勞動能力鑒定委員會： 本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
工傷認定申請書范文4<\/h2>
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務
聯系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
工傷認定申請書范文5<\/h2>
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）
被申請人：名稱，地址，聯系方式，法定代表人姓名、職務
申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。
復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償的要求）：
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
（勞動保障復議機關名稱）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
工傷認定申請書范文6<\/h2>
****市人民法院： 你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委托*************法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人： 年月日
工傷認定申請書范文7<\/h2>
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認定申請書范文8<\/h2>
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯系電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病
危害時間
受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：
申請人簽字：
年月日
用人單位意見：
經辦人簽字(公章)年 月日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：
年月日負責人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的`時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
?十八?工傷認定誰申請書
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯系人：xxx,聯系電話：區號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異?；瑒游赐Ｖ沟接行恢茫斐缮暾埲藊xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
?十九?工傷認定誰申請書
申請人：×××，
性別×，××年××月×日出生，
民族×，住×××市×××街，
身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××，職務：××××
請求事項：
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
致此
敬禮！
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
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