科室質控組-臨床科活動記錄模板

活動時間：

參與人員：（手寫簽字）

主持人：

活動內容：

第一部分：病歷質量

要求：1、每個臨床科室每月抽查病歷以醫療組或醫師個體為依據，每組至少抽取2份或科室每月至少6份運行病歷。

2運行病歷抽查結果的記錄格式至少應包括患者姓名、住院號、**醫生、病歷存在的問題、病歷抽樣人員。

三。對存在的問題要一一列出，責任到人。如果上級醫生及時巡視病房，是哪位醫生？簡單化**計劃的具體體現是什么？知情同意執行不到位是什么知情同意等。

4、存在問題的原因和改進措施要有針對性，忌泛指空談。

5跟蹤上月存在的問題，檢查整改情況。

示例：改進措施：

1、落實**醫師負責制，各級醫師在病程記錄中及時簽字。

2完善診療計劃的內容，明確主要輔助檢查的名稱。

三。實行知情同意制度，及時填寫患者委托書、手術知情同意書等內容。

4下個月，我們將加大對本月×、××、××病案存在問題的抽查，檢查整改效果。

第二部分：科室運行指標分析

結合我院指標體系和科室醫療質量管理實際需求，質量管理辦公室會同醫務部選取了17項指標，供臨床科室每月參照填寫和選擇性的進行分析（指標數據可從信息中心提?。?/p>

***科室運行指標

要求：1。臨床科室每月根據科室實際情況填寫以上指標，對科室陽性或異常指標用紅色表示。每月選取2-3個指標進行分析，不合格或異常指標優先考慮。

2、對指標的分析，要立足于科室實際，充分收集科室相關數據信息，并結合圖標圖形等形式將數據信息予以展現，切忌空談套話。

三。改進措施具有針對性，應能在部門未來的指標數據中看到實際的改進效果。

示例：（1）平均住院時間分析（每月一次）。

我科平均住院日目標為12.85天，但2016年7月實際平均住院日的平均值為14.777天，超過目標值1.927天。分析了平均住院時間高的原因。

原因分析：

1部分住院病人（住院號：***，***，…）未及時發出會診邀請，會診不及時。

2、我科危重患者較多，其中有2例患者出現肺部感染，增加了**時間（住院號：******，******）。

整改措施：

1對需要會診的患者，將按要求進醒會診，并**提醒會診科室盡快派人會診。

2、加強對危重患者查房頻次，加強翻身拍背吸痰等護理措施的落實，嚴格執行院內感染各項措施，針對患者肺部感染的病情進展調整診療方案，合理使用抗生素。

（二）抗菌藥物使用率

2016年10-12月，我科抗生素使用率超過目標值，值得關注。

原因分析：

1、**醫師負責制落實不到位，上級醫師未及時把關，導致臨床醫師在使用抗菌藥物時，未充分按照藥品的藥代動力學、適應癥、用法用量、注意事項、老年患者用藥情況等內容予以合理使用（住院號******，******）。

2未收集肺炎患者進行微生物培養和藥敏試驗（住院號：xx，責任醫師）；住院號￥**，責任醫師xx）。

整改措施

1科室嚴格落實醫生責任制，加強抗生素使用培訓，上級醫生加強對下級醫生抗生素使用的指導和管理。

2對使用抗生素的肺炎患者，應按規定進行微生物培養，鑒定病原菌，并做藥敏試驗，合理使用抗生素。

（三）臨床路徑分析

2016年一季度我科臨床路徑綜合分析

（1）總體情況：

自2016-1-01截止到2016-03-31，我科適合入徑人數61人，實際入臨床路徑者61人，退出路徑0人，變異3人，共完成56人.其中：

（2）效果評估：

我科住院患者現已嚴格按照臨床路徑標準歸入相應病種，臨床路徑入徑率及各病種入徑人數較上季度明顯上升，**方案更加規范，copd、支氣管哮喘、支氣管擴張等主要病種患者平均住院日、平均住院費用及藥品費用較前下降。

存在的主要問題：

本季度臨床路徑變化率較上季度增加，部分疾病住院費用和藥品費用較上季度增加。

（3）原因分析：

1.2例患者（住院號：******，******）入院時未完善相關輔助檢查，影響病情評估，導致入組不準確，致變異率增加；

2.3例患者（住院號：******，******，******）入院時患者或家屬交代病史不詳盡或有遺漏，致部分多合并癥的病人入組，住院時間、住院費用及藥品費用增加。

（4）改進措施：

1患者入院時，主治醫師應嚴格按照臨床路徑的要求，完善相關輔助檢查，便于病情評估，準確入組，降低變異率。

2.患者入院后主管醫師向患者本人及多位家屬充分了解病情，掌握其病情及既往史，對于合并癥較多且病情較重的患者不建議入臨床路徑。

三。加強臨床路徑的監督檢查，及時反饋和管理問題。

（四）住院超30天患者分析

2016年一季度，我科收治危重病人786例，住院30天以上的27例，占3.43%。如圖所示：

2016年1月至3月住院30天以上患者情況

2016年1-3月住院30天以上的原發性疾病

原因分析：

1、1.2月份是腦血管病的高發期，大面積腦梗死、腦干梗死、大量腦出血患者較多，合并重癥感染，造成住院時間延長。

2癲癇持續狀態患者病情嚴重，尤其是難治性癲癇，導致住院時間延長。

三。各級醫生的查房和會診不夠及時。

整改措施

1落實醫師查房責任制，加強危重病人查房頻次。

2、各項護理措施落實到位。

三。對嚴重感染者應進行病原菌鑒定，合理使用抗生素。

4及時邀請相關專業會診，合理調整診療方案，縮短住院時間。

第三部分：不良事件管理

要求：1、每月必須對本科室發生的不良事件，包括隱患事件、糾紛和科室其他存在的問題進行分析總結。

2不良事件的管理應注意原因分析和整改措施。

例：本月我科發生1例不良事件，涉及臨床醫生和護理人員。具體事件經過:

b組產婦王某云入院11:07下醫囑查血型和合血，后孕婦自述其可能有血型化驗單，值班醫生臨時將血型醫囑設為“嬰兒6”，未及時刪除該醫囑。同時，一組產婦王某綿緊急入院，也在11點

07下醫囑查“血常規、尿常規、出凝血”。a組**打印條形碼沒有選擇產婦，直接打印了王某和王某的全部實驗室條碼（4份），并交給劉老師。因該產婦33周，先兆早產，大夫催的比較急，未及時打印醫囑。

劉某簡單核對化驗條碼，貼于試管后，核對腕帶信息無誤給王某綿抽血。三管采血：血常規、凝血、血型、送檢。

后輸血科核對發現王某云的合血單血型（ab型）與抽取血標本血型（o型）不同，反饋給科室。病區**長立即和責任**，雙人核對，再次給王某云抽血標本查血型，與合血單血型（ab型）一致。病區**長逐一查找產房病區11:

07分左右所有待產孕婦血型，只有王某綿血型為o型，且王某綿反映**一次性抽取其3份血標本，推斷責任**未嚴格執行查對制度，誤將王某云條碼貼在王某綿血標本上。

原因分析：

1、大夫未及時刪除錯誤醫囑，未及時打印醫囑。

2、**未嚴格按查對制度。

3、產婦和新生兒共用一個住院號，但檢驗條碼和檢查單上不顯示是產婦還是嬰兒醫囑，需再看到紙質版醫囑核對后手寫，存在安全隱患。

處理措施：

1、病區內部已通知所有**引以為戒，防止類似事件發生。

2向科室主任匯報，嚴格執行醫囑的規范流程，對錯誤醫囑及時刪除。

3、嚴格執行查對制度。

4、不見醫囑及大夫簽字，不執行口頭醫囑?？谇会t囑必須重復并確認無誤。

5我們已與信息中心溝通，將母嬰的醫療建議標注在檢驗條碼和檢查單上。

第四部分：部門主管對質量相關事項的安排

要求：部門主管每月對本部門的質量控制活動負責，并有參與意見或總結講話或工作安排。

第五部分：其他內容，自我列舉。

質量管理辦公室

2017年4月5日

科室質控工作總結 之 九

一、完善了各項護理告知程序和各班職責

1、施行各項護理技術操作前有告知，采用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。

2、根據工作量和人員情況適時調整各班職責，保證了手術室護理工作的正常開展。

二、改善服務態度，提高護理質量

1、每月向手術患者發放滿意度調查表，收集病人信息，取得理解、信任和支持，針對工作中的不足，采取相應的整改措施。滿足病人一切合理的要求，為病人創造溫馨舒適的手術環境，達到滿意度95%以上。

2、嚴格執行消毒隔離制度，消毒隔離合格率達100%。組織全科護理人員學習有關層流手術室的知識，以更快地適應新的工作環境，保證層流手術室的正常使用。嚴格執行無菌技術操作規程，防止院內感染，確保一類手術切口感染率≤0.5%。

3、加強急救藥品的管理，急救藥械完好率達100%。加強急救知識和搶救流程的培訓。并定期考核，確保了手術搶救工作的順利完成。

三、努力學習，提高專業技術水平

1、加強“三基”訓練，組織科室人員技術練兵，培訓率達到100%，合格率100%。

2、加強基礎理論知識的學習，每月科室考核1次，合格率100%。

3、加強繼續教育，積極參加繼教科組織的學習。

4、加強專業知識的培訓，進一步做好健康宣教工作，圍手術期健康宣教覆蓋率達到100%。

四、工作業績

自20xx年1月1日至20xx年6月30日我們共配合完成手術956例，其中婦產科手術456例，外一科手術301例，外二科184例，眼科15例。取得了社會效益和效益經濟雙豐收。

科室質控工作總結 之 十

將做好護理人員的職業道德教育工作與形勢教育、人事制度改革等工作結合進行，注意充分調動護理人員的用心性，端正護理人員的工作和服務態度，增強護理人員工作的信心與自豪感。今年順利地完成了人事制度改革，護理人員情緒穩定，同時危機感也增強了。

注意發揮護理骨干的作用，如主管護師，工作認真負責，對病人服務主動、細致，多次獲得病人及家屬的表揚，同時，也給全科護理人員樹立了榜樣。病人的滿意度也有了提高。

科室質控工作總結 之 十一

科室根據收治患者的特點定期開展相應的業務學習，在每月的護理工作會上護理人員之間相互交流這一段時刻護理工作感受、經驗，包括對不一樣患者就應怎樣樣護理，某項操作怎樣做更有利于患者的舒適等等，個性是外出學習、進修、參觀的護士，回來就要向其他同事回報學習的感受極其經驗，不一樣形式的學習使護理人員之間得到了很好的交流，與此同時也提高了護理隊伍的整體素質。

科室質控工作總結 之 十二

本學期教科室在校長室部署和要求下，立足于課堂教學質量的提升，突出校本教研，加強網絡直播模式和課堂教學模式的探索和改革，加強常規教研工作的指導、落實和檢查，使每一次教研活動有主題、有內容、有責任人，真正取得實效，使校本教研正常化、常規化。圓滿完成了學期初制定的各項目標任務，現總結如下：

1、校本培訓

學校依照上級主管部門有關中小學教師培訓工作實施方案，結合我校實際，出臺了我校校本培訓年度方案，以自學、“走出去請進來”、校本教研、遠程教育培訓等形式開展我校校本培訓工作。

2、各教研備課組通過網絡視屏開展教研備課組活動

疫情發生以來，為不耽擱學生的正常學習，我校教師積極響應各級教育主管部門“停課不停學，停課不停教”的號召，根據相關要求，在學校的統一安排下，充分抓住互聯網+教育發展的契機，積極開展線上教育教學活動；與此同時，省教育廳組織各學科骨干名師精心錄制網課，廣大教師認真學習，并積極參與線上教研活動，感慨良多，體會深刻。

（1）、態度端正，認真準備：各教研備課組都提前做了充足的準備，各負其責，有計劃地按部就班地開展線上教學活動。

（2）線上開展，形式多樣：教學形式主要使用了騰訊、釘釘、微信直播、智學網授課并布置和反饋作業。

①老師自己做了微課或小視頻，發給學生。

②借助省教育資源平臺，讓學生接受不同風格授課老師。

③不同學科不同形式，不同程度不同形式的教學手段。普通班以錄播課+直播答疑課形式；重點班以直播課為主，高三直播。

（3）教學內容，豐富多變：新授課，習題課，復習課，總結課。

（4）因材施教，及時指導：對于學生的作業，老師們能利用智學網大數據的分析，及時指出錯誤之處，對癥下藥，給學生提出的問題的時間，在線及時解答。

（5）及時調整，相時而動：教師能針對本班情況，在所做計劃的基礎上做出適當的調整。第一次線上教學，在實際操作中會出現意想不到的問題，我們老師都能及時反饋、溝通，適時調整教學進度及教學方式，讓學生適應當前的學習。

（6）“逼上梁山”，挑戰自我：為上好一節直播課，我們的老師從備課到上課，從發聲到出鏡，從課件到板書，都在一次次挑戰自我，出力獻策，很多從未涉及的領域，我們的老師在極短時間就熟練掌握甚至創新。成為新時代“數字化教師”。

3、宣城二中關于開展線上教學心得體會征文評選活動

為進一步總結線上教學、輔導和班級管理的成功經驗，深入挖掘省級網課的示范價值，加強教學反思，提升教學水平技能，開展線上教學心得體會征文評選活動，根據宣城二中關于開展線上教學心得體會征文評選活動的通知共收到心得體會文章21篇，經學校教科室組織專家評審，共評選出一等獎2篇、二等獎5篇、三等獎8篇。

4、宣城二中分別在高三、高二、高一級部開展校訓開放活動

①精心謀劃打造高效課堂——我校順利開展本學期高三年級校本研訓活動

5月16日，我校高三年級舉行本學期校訓開放活動，老師們圍繞二輪專題復習開展研討活動，認真準備精心上課，專家組老師規范觀課評課議課，積極為高三后期復習建言獻策。通過活動，老師們轉換視角，深入交流，相互間取長補短，堅定了信心，也更加明確了下一步的教學思路。

②宣城二中高二、高一級部分別開展周六校訓半日活動

為加強學校與級部，級部與教師，教師與學生的溝通和交流，展示課堂教學改革成果，提升教師課堂教學水平，促進我校的課堂教學質量的全面提高，在校教科室的組織安排下，高二級部于5月30日上午，高一年級6月13日上午分別開展了周六校訓半日活動。各科教師都能結合新課或復習課的特點，很好地把握教材，突出了各學科重要的知識點，認真備課、準備課件，精心組織課堂教學，取得了很好的教學效果。

4、20xx年宣城二中青年教師優質課評選活動順利舉行

為了進一步推進課堂教學改革，展示新教學理念、新教學方法，加強青年教師隊伍建設，促進青年教師專業化發展，全面提高我校教育教學質量，5月31日至6月1日晚自習，我校青年教師優質課評選活動在我校高一各班級依次舉行。共評選出一等獎5名、二等獎6名、三等獎19名。

5、宣州區第二屆“名師工作室”高中數學朱長友名師工作室和高中化學張保定名師工作室正常開展工作

把握核心素養，實施深度教學，做一名幸福的數學教師——宣州區高中數學名師工作室開展鄉村教師學科培訓活動在水陽高中舉行

5月8日下午，宣州區第二屆高中數學名師工作室以“把握核心素養，實施深度教學，做一名幸福的數學教師”為主題，開展鄉村教師學科培訓活動在水陽高中舉行，朱長友作《把握核心素養，做一名幸福的數學教師——關于教師專業成長的一些建議》，主持人助理汪智源老師作《深度學習，領會課標，把握方向、精準備考——淺談高考二輪復習》，成員翟媛老師作《參加優質課比賽心得體會》，以新時代下宣州區教育面臨的挑戰：如何進行教育科研？如何寫教育教學文章？如何進行高考二輪復習？如何上優質課？如何做一位幸福的數學教師？為切入點，從新高考、新課改、新要求與教學轉型、深度教學的內涵與追求、深度教學的基本模式等方面，結合自己的教學經驗、專業成長與老師們進行了深度教學和專業成長的研討、闡述如何做一名幸福的數學教師！

6、同課異構促成長，花開兩城各自芳——記宣州—舒城兩地教學幫扶教研活動

為支持舒城縣教育扶貧攻堅，進一步推進宣州—舒城兩地教育結對幫扶工作，6月15日宣州區教體局教研室特邀舒城中學安徽省優秀青年教師、全國中學語文優秀課例評比一等獎、安徽省中學語文優質課大賽一等獎獲得者付璐老師；舒城縣語文優質課一等獎獲得者鄭榮老師來我校開展《擬行路難》同課異構教學觀摩研討活動。

7、加強高考研究，提升高三教學質量

積極組織開展高考研究月活動，召開校內高考研究總結會，舉全校之力為高三備考服務，各備課組形成一份高質量的高考研究報告。6月12日晚上，宣城二中在宛陵書院分學科召開20xx屆高三復習研討會，高三各學科都請外校名師作高考講座。20xx屆高考成績一定能創造出新的輝煌，贏得更高的榮譽！

8、集體備課

繼續實行學校行政樓半日集中備課，學校強化了過程考勤，有專人考勤，學校值班行政領導參入集體備課考勤，教科室做到了一周一公示。

科室質控工作總結 之 十三

作為一名質控主任，我負責確保公司的產品和服務達到高質量的標準。經過長時間的努力，并結合自己的經驗和觀察，我總結了一些關鍵要點，以便提高團隊的工作效率和質量。

作為質控主任，我始終堅持質量至上的原則。我深知產品或服務的質量直接影響企業的聲譽和客戶滿意度。我鼓勵團隊成員始終把質量放在首位，不斷提高自己的標準和要求。我會定期與團隊成員開展培訓和討論，以傳達質量管理的重要性，并分享行業動態和最佳實踐。這樣，團隊成員能夠時刻保持緊迫感，并在工作中遵循最高標準。

我注重合理的流程規劃和實施。一個良好的流程可以確保工作的有序進行，并且降低錯誤和失誤的風險。我會與團隊成員一起審查和改進現有的流程，并確保每個環節都有明確的責任和標準。我會與相關部門密切合作，了解他們的需求和要求，以便優化流程并提高工作效率。通過規定和執行合理的流程，團隊成員能夠更加高效地工作，并減少錯誤的發生。

作為質控主任，我非常重視數據分析和問題解決能力的培養。在日常工作中，問題和挑戰不可避免地會出現。我鼓勵團隊成員培養良好的觀察和分析能力，以識別潛在的問題，并采取有效的措施防止其再次發生。我會引導團隊成員運用各種質量控制工具和方法，如流程圖、5W1H分析法、魚骨圖等，對問題進行分析和解決。我鼓勵團隊開展跨部門的溝通和合作，以協同解決涉及多個環節和崗位的問題。

協調與其他部門和客戶之間的關系也是質控主任的重要任務之一。良好的合作關系可以加快問題解決的速度，并提高工作的整體效率。我定期組織與其他部門的會議和討論，以了解他們的需求和反饋，并及時調整和改進工作流程。與客戶的溝通也是十分重要的，我們要及時回應客戶的反饋和投訴，并積極改進我們的產品和服務。通過與其他部門和客戶的合作，我們可以更好地滿足各方的需求，并提供更高質量的產品和服務。

作為質控主任，我堅信追求持續改進是取得卓越質量的關鍵。我帶領團隊制定了一系列的質量目標和指標，并定期進行評估和反饋。通過持續監測和分析我們的工作結果和績效，我們能夠發現存在的問題和不足，并及時采取改進措施。我鼓勵團隊成員參與質量管理的工作，并不斷深化他們的理解和意識。只有通過不斷地學習和改進，我們才能不斷提升我們的工作質量，滿足客戶和市場的需求。

作為一名質控主任，我堅持以質量為中心，注重流程規劃和改進，培養數據分析和問題解決能力，加強與其他部門和客戶的合作，并不斷追求持續改進。通過這些努力，我相信我可以帶領團隊提供更高質量的產品和服務，為公司的發展做出更大的貢獻。

科室質控工作總結 之 十四

科室質控工作計劃1<\/p>

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部工作計劃，制定護理質控計劃以保證護理質量持續改進：

一、護理質量的質控原則：

實行院長領導下的護士長――全體護士的二級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理。

二、護理質量管理實施方案：

（一）進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫等。

（二）建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍。

1、繼續實行以護士長――科室質控員的二級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的。整改效果追蹤

3、成立危重病護理搶救小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。

5、完善護理質控制度、職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態

8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

科室質控工作計劃2<\/p>

為繼續貫徹落實以病人為中心，以質量、安全、服務為核心的服務宗旨，結合醫院黨委提出的“高效、安全、優服務”主題思想為指導，圍繞患者安全、優質服務開展護理質量控制工作，保障護理安全。

一、工作目標護理工作流程優化，護理操作程序規范，核心制度執行有效，患者安全目標落實到位。

二、具體實施方案

（二）完善護理質量管理與控制指標，把握護理質量的關鍵問題，落實“防范為主”的管理原則，給患者提供安全、高效的專業照護（具體指標詳見附件二）。

（三）優化護理質量管控模式，加強督查力度，保證患者安全。

1、夯實基礎護理，為患者提供舒適的護理服務。

（1）要求臨床科室管床護士每天早晨提前到達病房，與實習護生及護工一起對自己所分管的患者實施晨間護理，以及午間護理、晚間護理等，護士長負責督查。

（2）護理部擬定于7月份組織全院護工人員進行相關理論知識與技能培訓，并進行考核?？剖易o士長對本科室護工每年培訓一次，內容涵蓋患者生活護理項目及患者轉運工具的使用等，進一步規范護工工作，保證患者安全。

2、嚴抓環節管理，使護理核心制度落地有聲。

（1）根據各?？萍膊√攸c，要求護士長制訂專科晨間護理早交班內容模板和交接流程，包括集中交班和床頭交接班，并對新入科護士進行培訓，形成規范，人人自覺執行。

（2）從1月起，護理部主任、質控員及質控秘書每周隨機安排一天到一個臨床科室檢查晨間護理、參與護理大交班及床頭交接班，及時指出不足，指導整改，全面規范。

（3）繼續深入開展責任包干制，根據科室護理人力層次結構合理搭配分組分管病人，由年資高護士擔任責任組長，并參與、指導、檢查本組各項工作完成情況，包括晨晚間護理、各種治療護理、查房和交接班以及護理記錄等內容全程包干，使患者得到連續性的、安全的護理服務。

（4）本年度重點臨床一線地年資護理人員應急處理能力的培訓，要求護士長不定期組織本科室護理人員開展患者突然發生病情變化緊急搶救情景演練，通過演練發現不足，及時糾正，不斷提高護理人員對突發事件應急處理能力。

（5）繼續完善護士長夜查房檢查工作，保證護理夜間護理工作安全。

（6）將節假日質量督查作為常規專項檢查，內容包括搶救藥品、器材、設備的備用情況，護理人力資源調配以及排班是否合理、突發事件緊急處理情景演練等，及時發現存在安全隱患并督促整改，護理部對存在問題科室整改情況進行追蹤檢查。

（7）進一步加強對高危、特殊藥品的管理，以及藥品效期管理，分管護士按時檢查，護士長隨機抽查，確保藥品安全管理、安全使用。

（8）加強重點部門（包括手術室、NICU、PICU、EICU、血透室、急診室、消毒供應室）以及重點環節（危重患者交接）、重點病人（需要隨時搶救病人、大手術病人、疑難雜癥病人、壓瘡高危病人）管理，強化護理人員風險意識，減少或避免護理不良事件發生。

（9）將危重患者護理質量作專項檢查項目，護理部質控專職人員每月不定時檢查，并指導正確護理，減少或避免護理并發癥發生。

（10）繼續加強對護理不良事件的規范管理，對于頻發的事件、集中發生的事件要求科室組織演練，并進行專案分析、總結，提出改進措施。

（11）加強病區規范化管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全的住院環境。

3、規范護理行為，保障護理安全。

（1）嚴格執行查對制度，提高患者識別準確性，給正確的患者實施正確的操作，保證患者安全。

（2）有效改進醫務人員之間溝通。嚴格醫囑執行制度，嚴格執行術前核查程序，確保手術部位正確、患者正確。

（3）加強手衛生，減少醫療相關感染風險。對全體新入職人員進行培訓，要求人人掌握，同時要求科室護士長要督促護工、保潔人員嚴格執行手衛生，并不定期抽考其掌握情況。

（4）完善各項護理評估制度，責任護士對住院患潛在風險及時、正確進行評估，根據評估結果采取相應的防范措施，如設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險，以及壓瘡風險防范，避免非預期壓瘡發生。

4、持續改進護理服務，落實優質護理要求。

（1）繼續加強整體護理的深入開展，責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。

（2）加強責任護士、溝通護士的服務意識，每月組織召開公休會一次，及時聽取患者及家屬的意見及建議，不斷改進服務質量。

（3）進一步深入開展微笑服務、主動服務以及首問負責制，為患者提供及時地、溫馨的服務，增進護患關系，提高患者滿意度，住院患者綜合滿意度要求≥90%以上。并通過開展滿意度調查收集患者及家屬對護理工作提出的意見及建議，并加以改進，有效地促進護理工作質量的提高。

（4）為患者提供延續性護理服務。利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪加強對出院患者健康教育和重要患者隨訪，根據患者隨訪結果，及時改進住院服務，要求隨訪率≥70%。

5、不斷加大對護理工作質量監控力度，防患于未然。

（1）將20xx年護理工作質量存在的突出問題作為20xx年護理工作質量改進重點，制訂改進方案并組織落實。

（2）計劃組織各科室護理質控人員、護理骨干以及地年資護士長進行護理質量管理相關知識的培訓，包括護理質量考核標準、質量管理方法、質量管理工具的運用等，協助提高其質量管理意識，促進護理工作有效開展。

（3）嚴格落實對全院護理工作質量督查，正確指導臨床開展護理工作，不斷持續改進。督查頻次：①三級質控：普通病區每季度檢查一次，特殊區域每月檢查一次；夜班每月檢查一次，節假日前檢查一次，節假日期間隨機督查一次。②二級質控：科護士長組織本系統護士長每月交叉檢查一次；病區護士長組織護理質控員對本病區進行自查每月兩次，重點護理環節、大檢查前隨時督查。對督查的存在問題進行嚴格追蹤，確?？剖屹|控討論分析會議有效性。

（4）繼續開展品管圈（QCC）、護理專案活動，指導臨床護士發現問題、解決問題，鼓勵全體護理人員通過團隊的力量，積極主動發掘問題，擬定改善方案，解決存在問題，優化工作流程，達到提升護理質量及提高管理效能的目的，促進護理質量持續改進。

（5）每季度召開護理質量與安全管理委員會會議一次，對上一季度護理質量督查結果進行總結反饋，以及護理不良事件進行討論分析，提出防范措施，并落實質量監控。

（6）每月召開的護士長例會上，由護理質控專職人員將當月各個護理質量環節存在的問題進行反饋、以及護理安全提醒。

（7）每季度出版一期《護理質量信息簡報》，將本季度內醫院護理工作完成情況進行匯總、分析，以及下一階段工作安排及時上傳至OA公共文件柜供各科學習。

（8）護理質控實行零缺陷管理：①護理質控結果直接與科室績效獎金掛鉤。②質控結果不達標的科室扣護士長月績效考核分及績效獎金。

科室質控工作計劃3<\/p>

20xx年嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督?？剖覍嵤┤藤|量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。定期組織進行“三基”考核。加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書?？浦魅螢榭剖裔t療質量第一責任人，并確定住院醫師、住院總、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習1-2次，疑難病例討論每月一次。

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發癥發生率；

3．?？谱o理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5．護理文書書寫的規范性；

6．急救藥品、器械的管理；

7．醫院感染突發事件應急處理能力；

8．醫院感染散發病歷報告落實情況；

9．清潔、消毒、滅菌執行情況；

10．手衛生與自身防護落實；

11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規范使用；

13．多重耐藥菌的預防與控制；

14．醫療廢物的管理；

15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二0一x年元月十日

科室質控工作計劃4<\/p>

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理工作計劃，制定本計劃：

一、護理質量的質控原則

實行分管院長領導下的質量管理監控體系，全面組織落實護理質控措施，加強專項檢查、督導、整改，達到護理質量持續改進，確?；颊甙踩?。

二、護理質量管理實施方案

（一）補充完善護理質量、安全管理體系，培養一支素質良好的護理質量管理隊伍。

（二）進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善護理規章制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如特、一級護理；基礎護理；消毒隔離；護理文件的書寫；供應室、手術室、患者十大安全目標等質量評價標準；修訂護理技術操作流程。

2、組織護士學習規章制度、新標準、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力、加強護士安全意識、全員質量管理意識。

3、發揮護理部、科室二級質量監控小組及護理骨干的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行科室平時檢查與護理部督導相結合，重點與全面檢查相結合的原則。護理部每月召開護理質量分析會一次，對每月護理質量檢查情況通報，分析發生原因，提出整改辦法。

4、把每月質量分析會存在安全隱患問題作為下月質量檢查重點內容，加大檢查、督導力度，注重實際整改效果。并有檢查記錄、分析、評價及改進措施記錄

5、加強重點環節，重點時段的管理：如合理排班、交接班、夜班、節假日、新上崗人員的科學管理。

6、做好危重病人、大手術后病人的基礎護理與?？谱o理，加強健康教育，提高病人生活質量。

7、組織學習《患者十大安全目標》，制定質量評價標準，每月進行對十大安全目標內容進行檢查、督導；對跌倒、壓瘡等高危因素進行不間斷的評估，及時跟進護理措施。

8、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。

9、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

（三）加強護士業務技能培訓，確?；颊甙踩?/p>

1、成立科室護理質控小組，質控人員對基礎護理、?？谱o理、消毒隔離、急救藥品等定時進行檢查和分析

2、護理部派專人負責護理技能培訓工作、擬定年度各層級護理人員培訓工作計劃，采取先示教、后科室護士長組織培訓，護理部抽考和必考相結合的原則。

3、護理部按照“三基綜合醫院評審標準實施細則”，每月組織1—2次護理理論學習，并進行考核，注重規章制度在臨床工作中的落實。每月召開科室質控小組會議和護士會議，對科室自查和護理部檢查發現的問題進行分析整改。

4、每月進行護理行政查房，尤其對重點病人管理、分級護理、精神病行為的安全管理等進行重點檢查，發現問題及時分析原因、整改后進行評價。責任護士及護士長每周跟科主任或主診醫生至少查房一次，以及時發現護理隱患。

5、組織科內護士進行應急模擬演練與考核，使護士提高應急能力，提高搶救質量。

6、加強對低年資護士、輪轉護士的帶教與考核，按時完成培訓計劃，以提高護士的專業水平。

7、不斷督促保潔工搞好病人衛生，加強對護工、保潔工精神科知識的教育，提供他們對精神科安全管理的認識。

8、不斷了解病人及家屬對護理工作的滿意度，出院后進行電話回訪。每月召開工休座談會，收集病人的意見和建議，及時反饋討論整改。

9、加強?？谱o士培訓與護士進修：擬定8名護士參加傷口、康復、重癥、新生兒等專業的專科護士培訓。選3~4名護理骨干到省醫院、華西醫院進修學習3月。

科室質控工作計劃5<\/p>

醫院小兒內病區 20xx年科室護理質控計劃：

20xx年兒科病區為加強護理質量管理，保障患兒安全，促進護理質量持續改進，根據護理部及科室20xx年工作計劃及目標，特制定科室護理質控計劃，具體內容如下：

1．由護士長全面負責科室護理質量管理。

2．完善護理質控組織體系，重新調整一級質控分組及各組護理質控成員，加強質控員質控。

3．各質控小組按照質控月計劃，每周對照質控檢查標準自查，至少1次，發現問題及時反饋、通知責任人整改，并進行持續質量改進。

4．護士長每月初組織召開科室質量分析會，并對本月出現的問題進行原因分析，并制定整改措施，每月護理質控持續改進月總結及科室護理質量管理目標完成情況于下月5號前上報護理部。

5．及時進行科內發生的護理不良事件分析討論并進行整改。

6.病房管理組成員：…...每周協助護士長根據質控周計劃完成質控。

7．病房管理組每月完成護理管理目標：責任護士對病人病情掌握率>95%，分級護理合格率>95%。患者健康教育覆蓋率100%.

科室質控工作計劃6<\/p>

為了提高手術室護理質量，保障醫療安全，我科堅持實施手術室護理質量控制制度。解決手術室護理質量控制中出現的問題，探討出現問題的原因，總結持續改進的效果，提出提高護理質量的方法，保證病人生命安全。

一、手術室護理質量控制

建立手術室的護理質量考核標準，按本科護理質量考核標準及細則，各級人員按職責上崗，有質量控制流程及質量改進措施。

二、對手術室護理質量管理及持續改進，質控小組成員每周對手術室進行質量檢查，發現問題，及時分析，找到原因，解決問題。

三、手術室質控組總體檢查情況及效果評價，按照手術室護理質量考核標準進行檢查及效果評價：工作職責及規章制度落實均合格；手術前后病人護理合格率100%；手術間管理合格率100%；無菌物品管理及無菌操作要求合格率100%；巡回、洗手護士工作質量合格率100%；手術器械完好率100%；急救物品藥品合格率100%。

1、建立手術室的護理質量考核標準本科護理質量考核標準及細則

①管理工作方面：各級人員按職責上崗，嚴格實行護士準入制度及各項規章制度；有質量控制流程及質量改進措施；各區域符合手術部要求；建立與臨床科室的溝通渠道及相關改進措施并有記錄。

②手術前后病人護理：與病房護士認真交接查對；注意病人安全；做好術后、Ⅰ類手術切口的隨訪工作并有記錄，無菌切口感染率≤1.5%。

③手術間的管理：手術過程在崗在位；各物品按位放置；手術間整潔。

④無菌管理及操作要求：無菌物品專柜放置，專人管理，定點定數，無菌物品合格率100%；按要求帶好口罩、帽子、更衣換鞋，按規范進行外科刷手，嚴格限制手術間內參觀人數。

⑤巡回護士工作質量：了解病情，用藥無誤；器械用物準備齊全，嚴格實行手術患者確認制度、手術患者身份識別措施、交接流程按程序落實到位；手術體位擺放符合要求；配合協調；工作嚴肅認真；標本妥善保管，督促送檢并做好記錄；術畢協助包扎好傷口，護送病人回病房。⑥洗手護士工作質量：用物準備齊全，性能良好；清點認真，配合熟練，臺面整潔有序；手術病人意外處理程序正確；標本妥善保管；術后器械規范處理。

⑦手術器械的保養按規范進行。

⑧護理文書書寫真實、完整、規范。

⑨手術室急救用品完好率100%，每班有使用交接等記。

⑩加強?？萍寄芗叭嘤?，提高護士護理技能，臨床帶教、護理人員繼續教育培訓與考核按計劃進行。強調安全生產，注意水電火汽安全管理，各項緊急預案完善可行。

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四、手術室護理質量持續改進

手術室護理質控小組是在手術室護士長的指導下成立，履行職責確保手術室護理質量的持續改進，制定完善的護理工作流程和臨床護理路徑，對科內護理質量進行自查自控，加強環節質量控制，發現問題及時反饋，針對問題進行整改，提高了手術室護理質量，保障醫療安全。

科室質控工作計劃7<\/p>

一、脊柱燒傷科質控小組組成

組長：沈宏達、王英質控員：朱勁松、鄭俊珂。

二、科室質控小組職責

1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等相關人員3-6人組成;科主任是科室質量第一責任人;

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施;制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責;

3、在醫務部和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量;

4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。

三、科室質控小組工作計劃

1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控;

2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄;

3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識;

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查，對核心制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

科室質控工作計劃8<\/p>

根據20xx年醫院、護理部及科室發展工作、目標，現制定本年度消化內科護理質控計劃。

一、科室三級護理質控管理

（一）以護士長一護理骨干一質控員組成科室護理質控網絡，落實科室三級質控管理。成立六個護理質控小組，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結分析，以及可行性的.改進措施及培訓計劃。

（二）各質控小組培訓科室人員檢查標準與評分細則，尤其組長做好傳幫帶作用，協助護士長做好監督和指導工作，各聯絡員發揮上傳下達的作用，共同做好護理質控工作，護士長定期對聯絡員進行標準考核。

（三）護士長每月組織召開“護理質量分析會議”，各質控組負責人將對上個月存在問題進行總結提出并集中討論，全科討論提出整改措施，將會議內容記錄到“護理質量分析會議”中，未參加者一周內自行閱讀并簽名，做到全員知曉。

二、科室各質控小組具體工作計劃

（一）護理安全管理組：

1、制度執行：

（1）繼續組織學習各項核心制度及應急預案，并將制度及預案放置在方便查閱的地方，便于經常學習和查閱；

（2）實行首問負責制，患者有問題及時解決，不可推脫；

（3）嚴格三查七對，雙人核對執行醫囑；

（4）醫囑班班查對，錯誤醫囑未查對發現，查對人與處理人承擔同樣的責任；

（5）及時發揮總查對醫囑的監督作用，每周護長總查對2次，醫囑內容全面查對；

（6）嚴格執行醫囑處理流程，非搶救時間不執行口頭醫囑，督查管理到位；

2、跌倒、壓瘡：

（1）根據跌倒、壓瘡評估制度及時正確的進行評估，要有持續的追蹤；

（2）對于科室的高危人群及高危環節進行監測，及時發現，及時處理；

（3）組長每日對科室患者的跌倒及壓瘡評分進行質控，對下級護士做好指導；

（4）發生跌倒或壓瘡時，有應急預案，知曉如何處理及上報；

3、不良事件：

（1）培訓不良事件報告處理制度，不良事件類別；

（2）掌握不良事件報告及處理流程；

（3）護士上報的不良事件，護長要及時進行審核，確定分級及分類，幫助護士分析原因，進行科室內整改；

（4）做好科室安全文化建設與宣傳工作，定期進行安全警示案例學習或小講課，培養護士風險意識及防范意識；

質控員每周按要求完成質量查檢表內容，每月底做好數據匯總，總結護理安全管理存在的主要問題，并分析原因、提出整改措施，整改措施經護士長同意后通知全員知曉，由質控員追蹤整改措施落實情況。

（二）護理文書組：

1、組織學習培訓護理文書相關制度，并進行考核；

2、體溫單無漏項，心電監護使用及危重癥患者的心率、呼吸、大便次數，須與護理記錄單符合；

3、醫囑單要及時執行確認，無漏簽；

4、護理記錄要求病情描述簡明通順，運用醫學術語，重點突出，記錄及時，與病情相符，有特殊用藥、治療及病情變化時要及時準確地記錄；

5、責任組長每日下班前質控個小責班護理文書，發現問題及時告知并糾正；

6、NP班每日質控5份護理文書，并登記，晨會時進行交班，引起護士注意；

7、患者出院時責任班對文書進行初步質控，對于明顯的錯誤及時修改，告知責任人；

8、每月由質控組人員至少抽查5份病歷，進行整體的督查，如發現有書寫記錄存在問題，及時組織科內人員進行討論、分析原因，提出整改措施，并有記錄。檢查結果與個人行為考核掛鉤，護理書寫各方面較好者由護士長在護士會上給予表揚；

要求每日有質控記錄、整改及追蹤，由NP班護士每日至少查閱5份病歷，并進行登記。質控員每周按時完成護理文書查檢內容，每月底做好數據匯總。

（三）藥品（含用血）管理組：

1、藥品分類放置、專人管理、專冊登記；

2、A6班每天進行藥品清點，保證藥品基數及質量；

3、藥品管理員每月定期清點藥品種類、數量，如有沉淀、變色、近效期、標簽模糊等情況，及時給予更換；

4、藥品根據種類和性質，如內服、外用、針劑分類放置，標志明顯，每日檢查，相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑不得混放，對包裝相似、藥品相似、一品多規或多劑藥品的存放有明顯的警示標志；

5、高危藥品按高危藥品管理制度執行，有專門的存放區域、標識、儲存方法正確；

6、急救藥品處于備用狀態，定期檢查記錄、交接登記完整；

7、培訓安全用血相關制度；

8、組織培訓發生輸血反應時應急預案，做到人人知曉；

每日A6治療班護士對高危藥品進行查對，在瓶簽、輸液卡上蓋“防外滲”高危章，輸液瓶上貼紅色提示帶、使用“高危藥品巡視卡”夾在紅色輸液牌上，責任護士至少每小時巡視一次，以保證用藥安全?？剖一颊咝枰斞獣r由A6班護士負責取血、每周對取血箱進行清潔消毒。質控員每周完成藥品、輸血查檢內容，每月底做好數據匯總。

（四）急救藥械管理組：

1、搶救車標識清楚，五定管理，按要求進行封車，做好登記；

2、搶救車內藥品在有效期內，質量合格，各種物品在有效期內；

3、各種器械完好，處于應急狀態，氧氣袋氣量充足；

4、所有急救藥品、物品用后及時補充；

5、搶救車交接登記本交接無漏項，護長每周查檢一次；

6、搶救車管理員定期組織培訓搶救車內藥物的使用方法，作用及副作用；

7、儀器設備分類放置，清潔整齊，編號管理，各班每日對儀器設備進行清點交接；

8、儀器設備管理員定期組織培訓儀器設備使用方法；

9、儀器設備故障時有應急預案及措施，做到全員知曉；

每日A5主班護士對搶救車、生命支持類儀器進行檢查登記，質控員每月至少一次定期急救藥械進行檢查，避免科室出現過期藥品及損壞急救器械，保證急救器械100%完好，處于備用狀態。

（五）優質護理管理組：

1、護長排班體現能級對應，實現彈性排班，護士知曉人力資源彈性調配方案；

2、落實管床責任制和床邊工作制，各責任班分管一定數量患者，實行整體護理；

3、病房環境整潔安靜，如發現問題及時進行整改；

4、護理人員著裝規范，文明用語，熱情接待患者；

5、護士知曉優質護理的內涵及目標；

6、科室提供便民服務措施，如：一次性水杯、紙巾、針線盒、微波爐等；

7、基礎護理：

（1）晨間護理要求做到床單位整潔、平整，床頭柜物品整潔，凳子定位整齊，由責任護士負責；

（2）引流管放置合理，固定正確，各種導管通暢、觀察記錄并符合要求，每周二、六更換，遵守無菌操作原則；

（3）口腔護理使病人口腔清潔、濕潤，保持口腔粘膜的完整性，每日1—2次；

（4）責任護士做到患者人人三短（指、指甲、須發短），六潔（頭發、口腔、皮膚、會陰、指趾、床鋪），床頭顯示器分級護理、飲食與醫囑相符，護理人員知曉病人的飲食要求，協助病人進食；

（5）護士長不定期檢查生活護理質量；

（6）皮膚、口腔黏膜、引流管等認真做好交接班，因交接不清楚發生缺陷，由接班護士承擔責任；

8、?？谱o理：

（1）組織培訓科室疾病的護理常規，按常規對患者進行護理；

（2）責任護士知曉患者“十知道”；

（3）責任護士及時準確對患者進行各種風險評估，并追蹤；

（4）根據患者病情不同階段能夠對患者進行健康教育；

質控員每月聯合醫生，組織患者開展公休座談會，做好會議記錄。每周完成優質護理查檢內容，每月底做好數據匯總，總結存在問題、分析原因并提出整改措施。

（六）護理培訓組：

1、護士知曉各自崗位職責；

2、按照各層級培訓計劃，組織學習培訓相關內容；

3、各層級護士有各自的導師進行指導、學習；

4、每月組織2次業務學習，培訓者做好PPT進行講解；

5、每月組織1次護理薩基查房或病例討論；

6、操作考核：

（1）按操作計劃完成操作培訓，每月定時由操作員進行基礎及?？撇僮魇痉?；

（2）操作員示范后，護長與操作員進行抽查考核；

（3）根據本科特點進行1—2次的急救技能培訓與考核；

（4）充分發揮每位護士的積極性和潛能，提升護理操作能力；

根據層級制定個性化的培訓計劃，定期完成各層級護士的培訓；制定年度業務學習計劃，每月2次。每月至少組織一次三級護理查房或病例討論，做好記錄。做好各項護理制度、基礎及?？谱o理技術操作、各類應急預案培訓與考核。

科室質控工作計劃9<\/p>

一、醫療管理工作

1、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。繼續深入開展醫院管理年活動，健全醫療核心制度，建立科學管理長效機制，完善醫院質量管理委員會、科室質量控制小組和各級醫務人員自我控制的三級質量控制體系，致力于醫療質量監控和考評，督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，進行全程醫療質量監控，進一步完善單病種質量控制，不斷提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，杜絕醫療事故發生。

2、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法執業，規范行醫，嚴格執行人員準入制度及技術準入制度，確保醫療安全。

3、以“病歷書寫規范手冊”為標準，規范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質量，爭取病歷優良率達95%，消滅不合格病歷。督促三級醫師查房制度、會診制度、首診負責制等各項醫療制度的落實，加強醫療環節質量監控，繼續完善各科質量控制量化指標管理，使醫療質量管理規范化、科學化。

4、加強急診科能力建設，提高急救應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。

5、加強臨床實驗室室內質控和室內質控評價，提高臨檢質量。

6、嚴格執行衛生部制定的臨床用血規范，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

7、加強傳染病和農藥中毒報告卡管理，完善各項登記制度和報告制度，杜絕漏報現象。做好突發公共衛生事件的預防處理演練工作，開展急救隊伍的專業培訓，提高應急救護能力。

二、人員培訓及繼續教育

1、選送保健科、外科、婦產科、檢驗科、內科及護理等人員到區內、外進修學習，做好中、青年人才梯隊的建設及人才儲備，為婦幼保健發展打好人才基矗

2、繼續抓好在職教育工作，鼓勵職工進行繼續教育學習，邀請盛市（甚至全國）各級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫護人員業務素質。

3、繼續強化“三基”培訓，從嚴要求，全年考試考核各兩次，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。

4、對外出學習、進修、培訓人員建檔追蹤其業務技術應用推廣情況，做好繼續醫學教育學分登記，作為晉升的業務知識依據。

三、科研、教學

1、鼓勵各科積極申報科研項目。

2、繼續實行對開發推廣新技術和管理做得好的科室獎勵、有論文在公開刊物登載的個人獎勵。

3、聯系做好實習生帶教工作，計劃接收實習生和進修生80名左右，抓好帶教管理工作，做好崗前培訓。

4、臨床科室、保健科、藥劑科和檢驗科每年要有省級論文一篇、縣級二篇以上。其他科室要有縣級論文一篇以上。

醫院質控科工作計劃

一、一月份重點檢查醫囑單、體溫單質量，主要存在醫囑時間與執行時間完全一致，醫囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。

二月份重點檢查手術記錄，在手術記錄方面，存在手術護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續性，還有術前無健教，記錄缺少術前準備的觀察記錄，還有一些手術有術前醫囑，護理記錄沒有體現，或者術前未按手術患者記錄要求書寫記錄。

術后醫囑漏劃紅色封線，術后患者出現臨床癥狀，缺少連續性觀察記錄，禁食水無健教等。

三月份重點檢查輸血記錄，對手術記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應的觀察記錄。手術記錄存在不足的科室進行了整改。

四月份檢查了提示交班本及內科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節，總體情況還很好，內科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關疾病?？浦笇В栃园Y狀的連續性觀察記錄等方面存在欠缺。

五月份重點檢查了危重、一級患者的護理記錄，優點：護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關的健教指導，記錄及時，體現患者病情變化；能將壓瘡危險因素評估分數記錄于護理記錄中。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況，記錄方面檢查前無健教，排尿缺少相關性狀描述，壓瘡評估小于12分，無皮膚的觀察記錄，還有漏簽名、日期，個別主觀評價性語言等情況。

六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結束后的觀察記錄，記錄過程詳細；放療病人有健教及觀察放療術后皮膚情況記錄。

二、一月份護理記錄組下發了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關于記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。

三、受培訓組的安排，給全院護士講課一次。

下半年繼續按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質量。

科室質控工作計劃10<\/p>

為加強檢驗科質量管理工作，特作如下工作計劃：

一、組長負責全科檢驗質量的監督、檢查、指導、評比、獎懲。

二、審查標準化操作程序并加以改進，組織全科工作人員學習SOP文件。

三、每月不定期抽查檢驗質量，內容包括檢驗報告單書寫質量，室內室間質量控制開展情況、操作規程執行情況、試劑和儀器使用情況等。

四、每月組織一次會議，解決工作中存在的問題，匯總當月室內質控檢驗結果并加以評價。

五、完成省臨檢中心組織的每年兩次的室間質評結果回報，并進行總結評價并加以改進。

六、對在質量控制中出現的好人好事、作出突出成績的實驗室或個人提出獎勵并表揚，對出現質量差錯事故的提出嚴肅的批評和經濟懲罰。

七、經常到臨床科室聽取其對檢驗科各方面的要求和建議，及時改進和加強檢驗工作中存在的問題，提高檢驗質量，滿足臨床診療工作的需要。

科室質控工作計劃11<\/p>

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：

①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態管理、考核、授權等

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

三、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。