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公安意愿申請書

發布時間：2025-03-17

公安意愿申請書。

在現在社會，用到申請書的地方很多，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編為大家收集的工傷申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

公安意愿申請書 篇1

申請人：____

性別：男

民族：漢族

文化：初中文化

出生年月：1970年4月

工作單位：____

住址：____

電話：____

被申請人：______

法定代表人：__

電話：__

業務人員：__

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決

被申請人依法支付______因工受傷的`相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

事實及理由：

6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。7月22日被____市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__人工認字〔〕第40731號）。10月28日經____市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

__勞動仲裁委員會

申訴人：______

二0____年二月二十日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》復印件一份。

公安意愿申請書 篇2

申請人：______

性別__

____年____月__日出生

民族__

籍貫

住______市______街

身份證號碼：______

是____公司職工

聯系電話__________。

被申請人：____公司

法定代表人：______任____職務

聯系電話：____________

請求事項

請求依法認定申請人在______（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是______公司職工，于________年____月被進入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，發生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為____，現已住院治療____個月，花費醫藥費____元。

根據《工傷保險條例》第__條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：____

________年____月____日

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